Sebuah pulpen suntik Eli Lilly & Co. Zepbound disusun di borough Brooklyn, New York, AS, pada … [+] Kamis, 28 Maret 2024. Fotografer: Shelby Knowles / Bloomberg
© 2024 Bloomberg Finance LP
Paling tidak dua dari lima orang dewasa di AS – atau lebih dari 57 juta orang – di bawah usia 65 tahun dengan “asuransi swasta bisa memenuhi kriteria klinis untuk obat GLP-1,” analisis baru menunjukkan.
KFF, sebelumnya dikenal sebagai Yayasan Keluarga Kaiser, mengatakan bahwa 42% dari orang dewasa di AS dapat ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan jika mereka diobati untuk “diabetes tipe 2, obesitas, atau berat badan berlebih dan masalah kesehatan terkait berat badan, menurut analisis KFF baru.
“Meskipun hanya sekitar 3% dari orang dewasa dengan cakupan asuransi pekerja memiliki resep pada tahun 2022, permintaan dan pengeluaran obat GLP-1 telah meningkat dan bisa terus tumbuh,” KFF mengatakan dalam analisisnya. “Dengan biaya yang tinggi dan permintaan yang tinggi untuk obat-obatan ini, pengusaha dan perusahaan asuransi bisa terus menerapkan standar kelayakan yang lebih ketat untuk cakupan daripada indikasi klinis yang ditetapkan oleh Administrasi Makanan dan Obat-obatan. Banyak rencana swasta mengelola biaya terkait obat-obatan GLP-1 dengan hanya menutupinya untuk pengobatan diabetes dan bukan untuk pengelolaan berat badan.”
Meskipun begitu, obat-obatan ini, yang meliputi Wegovy, Rybelsus, dan Saxenda – bersama dengan Ozempic dan Zepbound – akan menjadi “pendorong biaya kesehatan perusahaan” yang terbesar, menambahkan 1% pada total biaya premi untuk tahun 2025, data baru dari konsultan manfaat Aon mengatakan.
Analisis KFF memberikan cerita yang serupa yang harus dihadapi oleh pembuat kebijakan, pengusaha, dan pasien, penulis laporan menunjukkan. Mengutip pengajuan tahunan kepada regulator negara untuk tahun cakupan kesehatan 2025, KFF mengatakan “beberapa perusahaan asuransi mengutip peningkatan penggunaan obat-obatan GLP-1 sebagai kontributor meningkatnya premi.”
Kebanyakan karyawan dan orang lain dengan cakupan asuransi kesehatan swasta pertama kali akan melihat berapa biaya yang harus mereka bayar dalam bentuk premi dan co-pembayaran pada musim gugur ini saat mereka melihat manfaat mereka untuk tahun 2025 selama penerimaan terbuka, ritual tahunan ketika pekerja dapat memilih atau mengubah pilihan manfaat kesehatan mereka. Mereka juga akan melihat jenis pembatasan yang akan ditempatkan oleh rencana kesehatan apakah mereka bisa mendapatkan obat GLP-1 mereka dibayar, kata para analis.
“Banyak rencana pasar ACA mengelola biaya terkait obat-obatan GLP-1 dengan hanya menutupinya untuk pengobatan diabetes dan bukan untuk pengelolaan berat badan,” KFF mengatakan tentang cakupan individu di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau yang juga dikenal sebagai Obamacare.
“Estimasi luas ini menunjukkan jumlah potensial orang dewasa non-lansia yang memenuhi kriteria klinis untuk obat-obatan GLP-1, meskipun perusahaan dan perusahaan asuransi mungkin memiliki standar kelayakan yang lebih ketat untuk cakupan,” analisis KFF mengatakan. “Selain itu, karena banyak orang dengan diabetes atau yang kelebihan berat badan dapat mengendalikan kondisinya dengan diet, obat-obatan dan terapi lain, atau memilih untuk tidak mencari perawatan, tidak semua orang yang memenuhi kriteria klinis ini akan menggunakan obat-obatan GLP-1.”