“
Selama tiga tahun terakhir, sekelas obat Alzheimer baru, yang pertama kali mengobati akar penyebab penyakit ini, telah menimbulkan gejolak harapan dan kekecewaan. Tetapi meskipun anti-tubuh anti-amiloid ini mengalami awal yang sulit, banyak pasien dan dokter mereka merasa lebih optimis sekarang bahwa salah satu obat tersebut akhirnya digunakan lebih luas.
Lecanemab (nama merek Leqembi) mendapatkan persetujuan penuh dari Food and Drug Administration pada bulan Juli 2023 dan saat ini merupakan satu-satunya obat di kelasnya yang tersedia untuk pasien Alzheimer, di luar uji klinis. Obat ini telah terbukti dapat memperlambat perkembangan penyakit, tetapi manfaatnya cukup sederhana. Ini juga merupakan terapi yang membebani dan memiliki risiko efek samping yang mengganggu.
Dengan lecanemab telah disetujui selama hampir setahun – dan dengan obat serupa, donanemab, sedang ditinjau oleh komite penasihat F.D.A. dalam pertemuan pada hari Senin – The New York Times mengecek dengan para ahli di tiga pusat medis besar tentang siapa yang menerima lecanemab dan bagaimana mereka meresponnya.
Siapa yang diresepkan lecanemab?
Ada persyaratan ketat bagi pasien untuk memenuhi syarat untuk lecanemab; menurut satu perkiraan, kurang dari 20 persen memenuhi syarat untuk obat tersebut. Para ahli saraf di Mayo Clinic, Massachusetts General Hospital, dan University of California, San Francisco, semuanya menggambarkan proses peninjauan yang serupa saat memutuskan pasien mana yang merupakan kandidat yang baik.
Pertama, pasien harus didiagnosis dengan gangguan kognitif ringan atau demensia ringan, dua tahap awal penyakit Alzheimer. Kedua, karena lecanemab bekerja dengan menghilangkan plak amiloid yang merupakan ciri khas penyakit ini, pasien menjalani PET scan atau pungsi lumbal untuk memastikan plak benar-benar ada di otak. Ketiga, pasien memerlukan M.R.I. untuk mendeteksi tanda-tanda penyakit otak lain.
“Kami ingin memastikan bahwa mereka tidak memiliki penjelasan lain untuk masalah kognitif mereka,” kata Dr. Ronald Petersen, direktur Mayo Clinic Alzheimer’s Disease Research Center.
Rumah sakit juga memerlukan tes genetik untuk varian gen APOE4, karena memiliki dua salinan dari gen tersebut secara signifikan meningkatkan risiko efek samping yang parah, terutama pembengkakan dan pendarahan otak. Beberapa pusat medis secara otomatis mengecualikan pasien dengan dua salinan gen tersebut; yang lain memungkinkan hal tersebut tetapi akan memberi nasihat kepada pasien tentang peningkatan risiko. Alasan lain untuk tidak memberikan obat kepada pasien adalah jika mereka sedang mengonsumsi pengencer darah, yang juga meningkatkan risiko perdarahan otak serius.
Meskipun seorang pasien memenuhi semua kriteria ini, dokter mungkin tetap tidak akan meresepkan lecanemab. Orang tersebut mungkin memiliki masalah kesehatan lain atau mungkin tinggal jauh dari rumah sakit dengan M.R.I., yang diperlukan untuk mengevaluasi pasien jika tiba-tiba mengalami efek samping yang parah.
Dalam setiap kasus, sekelompok ahli saraf, radiologis, psikiater, geriatrik dan ahli lainnya memberikan suara tentang apakah mereka menganggap pasien memenuhi syarat.
“Ini benar-benar pendekatan multidisipliner,” kata Dr. Gil Rabinovici, seorang profesor neurologi di U.C.S.F. “Kami sangat memikirkan setiap pasien dan membuat keputusan idealnya secara konsensus tentang siapa yang memenuhi syarat.” Sejak U.C.S.F. mulai mengadminister lecanemab musim gugur lalu, rumah sakit telah mengobati beberapa puluh pasien dengan obat tersebut, dengan sekitar 60 persen orang yang memenuhi kriteria penapisan akhirnya disetujui oleh panel.
Apa yang terlibat dalam pengobatan, dan apa risiko obatnya?
Pasien yang memenuhi syarat dan keluarga mereka memiliki banyak hal untuk dipertimbangkan juga.
Secara praktis, lecanemab dapat memakan waktu dan mahal. Pasien harus datang untuk infus setiap dua minggu, ditambah pemindaian M.R.I. reguler untuk memantau efek samping. Dan meskipun obat tersebut dicakup 80 persen oleh Medicare, perawatan dan banyak kunjungan dokter yang diperlukan dapat mencapai biaya sekitar $6,600 setiap tahun sebagai biaya pribadi, menurut satu perkiraan.
“Bagi mereka untuk bepergian, mengambil satu hari libur setiap dua minggu,” itu banyak bagi pasien dan anggota keluarganya, kata Dr. Liliana Ramirez Gomez, direktur klinis Divisi Gangguan Memori di Massachusetts General Hospital.
Orang juga perlu mempertimbangkan risikonya. Kekhawatiran utama dengan lecanemab adalah kondisi yang dikenal sebagai ARIA, untuk abnormalitas pencitraan terkait amiloid, yang dapat menyebabkan pembengkakan atau pendarahan otak. Selama satu uji klinis, efek samping ini terjadi pada 5 persen hingga 39 persen pasien, tergantung pada status APOE4 seseorang, meskipun seringkali tidak menunjukkan gejala. Dari lebih dari 1.600 pasien yang menerima dosis lecanemab, empat kematian mungkin terkait dengan obat tersebut.
Telah terjadi kasus ARIA di ketiga pusat medis tersebut, tetapi sejauh ini, tidak ada yang parah. “Saya tidak pikir manifestasi efek sampingnya begitu mengkhawatirkan seperti yang mungkin diantisipasi oleh beberapa orang,” kata Dr. Petersen.
Apa manfaatnya, dan bagaimana respon awal pasien?
Selain risiko dan beban ini, manfaat potensial dari mengonsumsi lecanemab adalah, rata-rata, perlambatan 27 persen dari penyakit tersebut. Obat ini tidak akan meningkatkan ingatan orang, tetapi menunda perkembangan Alzheimer sekitar lima bulan.
Ini membantu orang tetap “pada fase awal mereka saat ini untuk lebih lama,” kata Dr. Rabinovici. “Ini menunda waktu ketika mereka butuh bantuan dalam aktivitas dasar sehari-hari.”
Kebanyakan pasien Dr. Rabinovici yang mengonsumsi lecanemab hanya telah mengonsumsinya selama beberapa bulan, jadi menurutnya mereka masih dalam “mode menunggu dan melihat” untuk mengevaluasi manfaatnya.
Meskipun ada kekhawatiran, para ahli mengatakan bahwa banyak pasien mereka – dan dokter mereka – antusias tentang obat tersebut.
“Penyakit Alzheimer adalah kondisi yang menghancurkan bagi pasien, bagi keluarga mereka, jadi orang-orang benar-benar sangat bersemangat, ingin menerima perawatan ini,” kata Dr. Ramirez Gomez. “Di pihak dokter, saya pikir ada rasa optimisme juga, sampai pada tingkat tertentu.”
Itulah perasaan Helene dan suaminya, Joseph. Ketika Helene didiagnosis dengan gangguan kognitif ringan akibat Alzheimer awal pada usia 61, dia dan Joseph segera mulai mencari perawatan potensial dan uji klinis. (Kedua orang tersebut meminta menggunakan nama tengah untuk melindungi privasi mereka.)
Setelah menyelesaikan semua tes yang diperlukan, mereka mengetahui bahwa Helene adalah kandidat yang baik untuk lecanemab dan memutuskan untuk mengejar pengobatan. Meskipun mereka telah menghadapi beberapa rintangan – berjuang untuk mendapatkan asuransi Joseph untuk menutupinya, bepergian 90 menit perjalanan pulang-pergi ke pusat infus, reaksi buruk setelah dosis pertama – proses itu telah berharga. Helene tidak memiliki masalah dengan ARIA, dan dia belum mengalami kemajuan ke tahap penyakit berikutnya.
“Anda harus percaya bahwa ilmunya ada,” kata Joseph. “Ada risiko, tetapi kami merasa kami mengelola risiko tersebut dengan wajar.”
“Dari perspektif egois,” tambahnya, “saya hanya ingin dia lebih lama.”
“