Klaim “layanan radiologi” generik dari klaim asuransi Jack, tanpa deskripsi lain yang disediakan….[+]
Jack Emerson
Mantan Surgeon Jenderal Amerika Serikat Jerome Adams baru-baru ini memposting di Twitter keheranannya atas dikenakan biaya $4.896 untuk kunjungan ke unit gawat darurat karena dehidrasi setelah mendaki gunung – dan itu setelah asuransinya menyelesaikan bagian mereka. Jika dia kesulitan memahami mengapa tagihan perawatan kesehatan begitu tinggi, itu tidak berarti baik untuk kami yang lain.
Sebagai seorang profesor kedokteran darurat dan kebijakan kesehatan di University of California San Francisco, saya telah menghabiskan lebih dari satu dekade untuk meneliti sistem perawatan kesehatan kami dan mendokumentasikan kemarahan tagihan rumah sakit. Semuanya dimulai ketika seorang teman di lingkungan saya harus dirawat di rumah sakit karena penyakit usus buntu dan ditagih lebih dari $53.000. Dia bertanya kepada saya berapa biaya tipikal untuk kasus usus buntu, dan setelah melakukan sedikit penelitian, saya menemukan bahwa tagihan untuk kasus usus buntu tanpa komplikasi berkisar dari $1.500 hingga $180.000.
Jangkauan semacam itu tidak terbatas pada operasi; bahkan kasus rutin seperti persalinan normal dapat berkisar dari $3.296 hingga $37.227. Variasi serupa bahkan umum terjadi pada tes darah rutin, dengan satu rumah sakit menagih lebih dari $10.000 dan yang lain menagih $10 untuk tes darah kolesterol yang sama.
Majoritas dari kita yang beruntung memiliki asuransi berharap dan merasa terlindungi dari keanehan semacam ini. Namun sayangnya, hal tersebut tidak demikian. Tidak ada satupun dari kita – bahkan jika kita terasuransikan – kebal dari efek keuangan yang menghancurkan dari monstrositas administratif sistem perawatan kesehatan Amerika Serikat.
Sahabat saya Jack Emerson adalah contoh warga Amerika yang terdidik, bekerja, dan memiliki asuransi ganda yang berada dalam situasi yang persis seperti ini. Ia telah membayar kontribusi kepada Medicare selama seluruh masa kerjanya, selama lebih dari 40 tahun, dan ia serta pemberi kerjanya juga telah membayar premi bulanan untuk asuransi swasta.
Setelah pandemi, pekerjaan untuknya dan perusahannya telah dilakukan secara remote selama bertahun-tahun, dan bulan Maret lalu, mereka memutuskan untuk mengadakan pertemuan seluruh perusahaan dalam rangka perayaan ulang tahun ke-50 yang akan datang. Saat Jack berada di panggung bersiap untuk sebuah presentasi, ia tiba-tiba mengalami serangan jantung. Untungnya baginya, sifat medisinya yang sangat publik membuatnya menerima CPR hampir secara langsung, dan 911 membawanya ke unit gawat darurat Kaiser Redwood City, California, di mana ia dirawat selama enam hari dan dengan luar biasa selamat untuk menceritakan kisahnya. Namun sayangnya, pemulangannya dari rumah sakit akan menjadi awal dari apa yang telah menjadi 10 bulan (dan terus berlanjut) kecemasan dan stres mental yang signifikan baginya akibat konsekuensi keuangan dari kurangnya komunikasi antara rumah sakit dan perusahaan asuransinya.
Jack memiliki keberuntungan untuk ditanggung oleh Medicare Bagian A dan asuransi kesehatan dari United Healthcare melalui perusahaan tempatnya bekerja. Biaya total rawat inapnya mencapai lebih dari $250.000. Meskipun telah dilakukan upaya rekayasa Kaisar, United Healthcare, dan Medicare, tampaknya ada lebih dari 30 klaim yang belum diajukan atau diproses. Seperti banyak dari kami yang telah merasakan langsung sistem perawatan kesehatan, berbagai panggilan telepon oleh Jack kepada setiap entitas ini memberikan informasi yang bertentangan tanpa tindakan yang pasti.
Penelitian yang lebih mendalam terhadap tagihan rumah sakit Jack hanya menunjukkan tanggal pelayanan, deskripsi generik seperti “kunjungan inap,” dan pengungkapan yang lebih sedikit tentang penyedia layanan (misalnya, “Permanente Medical”). Dalam beberapa kasus, terdapat nama penyedia nyata, tetapi sekali lagi, tidak ada deskripsi lebih lanjut tentang layanan apa yang diberikan selain sesuatu seperti, “Layanan Diagnostik.” Ini mirip dengan saat kita berbelanja di supermarket untuk roti, susu, dan telur, dan tanda terima yang kita terima hanya tertulis “Makanan.” Namun dalam kasus ini, biaya yang dibebankan adalah sangat tinggi.
Dengan meninjau ringkas klaimnya, saya membuat lembar kerja Excel agar saya bisa melihatnya secara keseluruhan. Ada 55 layanan esoteris dan buruk deskripsi dalam kategori “kunjungan inap,” “layanan rawat inap,” “layanan medis,” dan “layanan diagnostik.” Dalam “layanan rawat inap,” tiga layanan yang sama tercantum dengan nomor klaim yang sama dan tanggal pelayanan yang sama tetapi telah ditagih secara terpisah sebesar $18.323, $58.408, dan $99.508. Tidak ada deskripsi lebih lanjut tentang apa yang tercakup dalam “layanan rawat inap” tersebut.
Jumlah yang ditagih untuk “layanan inap” berlabel generik dengan tanggal dan nomor klaim yang sama tetapi…[+]
Jack Emerson
Apakah ini kesalahan penagihan? Atau biaya untuk layanan yang berbeda? Tidak ada cara untuk mengetahuinya. Sayangnya, kurangnya informasi pada laporan ini tidak khusus terjadi di Kaiser; ini hanyalah bagaimana hal-hal telah dilakukan dan diterima dalam dunia perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Sementara langkah selanjutnya adalah untuk kita meminta tagihan rinci agar kita bisa memahami dengan jelas apa yang sebenarnya diajukan biayanya, keseluruhan proses ini – bahkan bagi saya sebagai peneliti kesehatan yang telah mengabdikan karier saya untuk mempelajari masalah-masalah ini – sangat melelahkan. Bayangkan beban yang akan ditempatkan pada seseorang yang hampir mati dan sekarang sedang pulih.
Tidak ada industri lain di Amerika Serikat di mana kami sebagai warga akan menolerir keburaman semacam itu dalam penagihan serta ketidakmampuan dalam menanganinya dari penyedia layanan, baik itu rumah sakit maupun perusahaan asuransi.
Bagaimana kita bisa memastikan bahwa kita tidak terjebak sebagai pasien yang tidak berdaya dalam jaringan kebijakan administratif ini? Pada tingkat individu, masing-masing dari kita, setelah menerima layanan medis, seharusnya melibatkan diri dalam usaha yang melelahkan secara emosional dan memakan waktu untuk mengakses tagihan rinci kami dan bernegosiasi dengan rumah sakit dan perusahaan asuransi (atau beberapa, dalam beberapa kasus). Namun sayangnya, kemungkinan keberhasilan sangat rendah.
Sudah waktunya kita mengarahkan energi kolektif kita untuk mengubah zona tanpa wasit dalam perawatan kesehatan.
Kebijakan terbaru telah difokuskan pada transparansi harga, yang disukai oleh 90% warga Amerika, dengan contoh seperti Aturan Transparansi Harga Rumah Sakit Pusat Pelayanan Medicare dan Medicaid serta tagihan saat ini di Kongres, seperti S.3548 H.R. 4822 dan H.R. 410, yang akan menuntut transparansi biaya, termasuk dari perusahaan asuransi. Ada kekhawatiran yang sah tentang konsekuensi tak terduga dari mengungkapkan harga, yang dapat termasuk meningkatnya harga (dari rumah sakit yang menaikkan harga agar sejajar dengan pesaing daripada menurunkannya, karena pasien tidak dapat bertindak seperti konsumen sejati). Namun meski kami tidak memiliki semua jawaban, jelas bahwa status quo saat ini “harga misterius” tidak melayani masyarakat.
Pada tingkat yang lebih besar, reformasi yang lebih mendasar yang menangani pengiriman fragmentaris dan pendanaan perawatan kesehatan diperlukan. Hal ini sedang terjadi di berbagai negara bagian. Misalnya, SB770 California, yang disetujui oleh Gubernur Gavin Newsom untuk memulai proses penciptaan sistem pembiayaan single-payer di seluruh negara bagian. Ada juga pendekatan inkremental lebih opsional “opsi publik” yang memungkinkan individu memilih menjadi bagian dari rencana yang dikelola pemerintah yang bersaing dengan rencana swasta. Washington dan Colorado memiliki program bergaya opsi publik yang operasional (meskipun menggunakan model non-tradisional dari perusahaan asuransi swasta) dan program Nevada dijadwalkan diluncurkan pada tahun 2026.
Meskipun tidak ada program yang sempurna, kita harus mengubah sistem agar kita tidak terus menjadi korban dari sistem yang mahal dan tidak efisien. Biaya tambahan dan biaya administrasi asuransi menyumbang 15% dari total pengeluaran kesehatan AS. Biaya ini tidak ditransformasikan menjadi penyediaan layanan kesehatan apapun.
Dengan merombak sistem kami, $350 miliar yang kami habiskan setiap tahun untuk biaya tambahan dan administrasi asuransi dapat dengan mudah menangani $195 miliar utang perawatan kesehatan kolektif yang dihadapi oleh 41% warga Amerika.
Sebagaimana adanya, dalam sistem saat ini, jika Jerome dan Jack tidak dapat memahami tagihan kesehatan mereka dan membayarnya, kita semua terancam.