Gerakan untuk menuntut perusahaan asuransi kesehatan AS mencetak kemenangan hukum yang mencolok baru-baru ini ketika sebuah juri pengadilan sipil Louisiana memerintahkan perusahaan asuransi kesehatan terkemuka negara bagian tersebut membayar lebih dari $400 juta setelah mengurangi klaim kepada sebuah pusat bedah yang sering bekerja dengan pasien kanker.
Namun, perusahaan asuransi – Blue Cross Blue Shield (BCBS) Louisiana – bersumpah untuk berupaya mengurangi, jika tidak benar-benar menghilangkan, penghargaan juri kepada Rumah Sakit Bedah St Charles dan Pusat Bedah Restorasi Payudara dalam banding. BCBS dapat meminta bantuan dari pengadilan banding keempat negara bagian maupun Mahkamah Agung Louisiana.
Meskipun begitu, salah satu pendiri rumah sakit memuji putusan 20 September tersebut sebagai kemenangan “bersejarah” untuk semua yang merasa diperlakukan kasar oleh perusahaan asuransi kesehatan besar dan tindakan egois yang mereka lakukan.
“Kami bekerja keras, kami menciptakan kemajuan, kami merawat para wanita ini – dan kami melawan kembali bagi mereka yang bekerja di garis depan dan pasien yang bergantung pada mereka,” kata Dr. Frank DellaCroce kepada WDSU, afiliasi NBC New Orleans.
Seperti yang dicatat afiliasi CBS New Orleans WWL Louisiana, para ahli bedah di rumah sakit yang didirikan DellaCroce bersama Dr. Scott Sullivan menuntut BCBS pada tahun 2017, dengan tuduhan bahwa perusahaan asuransi tersebut tidak mengganti biaya untuk 9.000 prosedur yang sebelumnya telah disetujui selama 10 tahun.
“Blue Cross lambat membayarnya, membayar kurang, atau tidak membayarnya semua tagihan tersebut,” kata pengacara utama rumah sakit tersebut, James Williams dari firma hukum Chehardy Sherman Williams di area New Orleans, kepada WWL.
Diberi nama sesuai dengan jalan terkenal di New Orleans tempatnya berdiri, Pusat Bedah St Charles memilih keluar dari jaringan asuransi BCBS sebelum perselisihan terjadi. Williams berpendapat bahwa ketidakgantian pembayaran BCBS dimaksudkan untuk memberikan tekanan pada fasilitas tersebut agar bergabung dengan jaringan perusahaan, di mana sebagian besar penyedia layanan medis di Louisiana menjadi anggotanya.
Perusahaan asuransi membantah bahwa otorisasi suatu prosedur tidak menjamin pembayaran telah dijamin, sebagaimana dilaporkan oleh surat kabar Times-Picayune New Orleans. Namun, sebuah juri akhirnya memberikan suara 11-1 bahwa BCBS berhutang kepada rumah sakit lebih dari $421 juta dalam penggantian klaim yang belum dibayar.
Rumah sakit St Charles hanya berusaha untuk kembali kepada posisi semula untuk klaim yang belum dibayar. Dokter-dokternya menolak untuk menyerahkan biaya tidak tertutup dari prosedur tersebut kepada pasien, dan mereka berencana untuk membayar saldo pasien dengan penghargaan juri.
BCBS merilis pernyataan kepada beberapa media menyatakan bahwa mereka “sangat” tidak setuju dengan keputusan juri, yang mengakibatkan salah satu penghargaan terbesar yang pernah ada di Louisiana. Pernyataan perusahaan tersebut memprediksi bahwa membiarkan penghargaan tersebut berlaku akan menyebabkan premi asuransi yang lebih tinggi, dengan mengatakan bahwa “putusan seperti ini berkontribusi pada meningkatnya biaya kesehatan bagi warga Louisiana yang bergantung pada kami setiap hari”.
“Kami akan segera mengajukan banding dan berharap sukses,” kata pernyataan perusahaan asuransi itu.
Sementara itu, chief executive officer asosiasi perdagangan industri asuransi Louisiana melontarkan pendapat yang sama dengan BCBS. Jeff Drozda dari Louisiana Association of Health Plans mengatakan kepada WDSU bahwa keputusan tersebut – jika dibiarkan berlaku – akan memaksa perusahaan asuransi kesehatan “membayar penyedia di luar jaringan, tidak dinegosiasikan… dengan apa pun yang mereka inginkan untuk dibayar”.
Terkait para penggugat, mitra Williams, Matthew Sherman, mengatakan kepada WDSU: “Temuan juri tentang pelanggaran etiket… menunjukkan bahwa sistem hukum tidak akan membiarkan BCBS Louisiana menempatkan kepentingan diri sendiri di depan kepentingan pasien.”
“Dokter dan pasien memiliki hak untuk meminta agar BCBS Louisiana menepati janji mereka untuk memberikan pembayaran yang adil dan akurat atas layanan.”
AS adalah satu-satunya demokrasi kaya yang tidak memiliki cakupan perawatan kesehatan universal, dan warga Amerika secara umum bergantung pada asuransi kesehatan swasta yang disponsori oleh perusahaan seperti BCBS.