WASHINGTON, DC: Lina Khan adalah Ketua Federal Trade Commission. Agensinya sedang menuntut tiga … [+] manajer manfaat farmasi terbesar karena dugaan peran mereka dalam menaikkan harga insulin. (Foto oleh Kevin Dietsch/Getty Images)
Getty Images
Komisi Perdagangan Federal mengajukan gugatan bulan lalu terhadap manajer manfaat farmasi CVS Caremark, Express Scripts, dan OptumRx atas praktik anti-saingan mereka yang dituduh “menggembungkan” harga insulin. Keluhan hukum menuduh PBMs menciptakan sistem rabat “aneh” yang mendukung produk insulin dengan harga daftar yang lebih tinggi yang pada gilirannya menyebabkan satu dari empat pasien tidak mampu membeli produk insulin.
Tindakan FTC ini datang setelah langkah hukum lain, kali ini sebaliknya ketika Express Scripts menggugat FTC atas klaim yang dibuat oleh agensi tersebut dalam laporan sementara yang dirilis pada bulan Juli tentang praktik bisnis PBM. Tindakan hukum ini tampaknya mengikuti garis penalaran yang dikemukakan dalam bantahan terhadap laporan FTC yang dikeluarkan oleh kelompok dagang yang mewakili PBMs, yaitu Pharmaceutical Care Management Association. Dalam sebuah pernyataan, PCMA mengkritik analisis Komisi untuk “jauh dari menjadi penilaian yang pasti berdasarkan fakta tentang PBMs atau pasar obat resep,” dengan mengklaim bahwa FTC “sepenuhnya mengabaikan data-data yang menunjukkan nilai yang diberikan oleh PBMs kepada sistem perawatan kesehatan Amerika dengan mengurangi biaya obat resep dan meningkatkan akses ke obat-obatan.”
Asuransi, pemberi kerja, dan pihak lainnya mengontrak PBMs untuk layanan, yang mencakup pembuatan dan pengelolaan formulir obat-resep—daftar obat-obatan yang dicakup oleh rencana kesehatan atau pemberi kerja. Produsen obat menawarkan rabat kepada PBMs sebagai imbalan untuk posisi preferensial, yang pada gilirannya dapat memindahkan pangsa pasar. PBMs telah mengumpulkan miliaran dolar dalam rabat selama bertahun-tahun. Meskipun PBMs memberikan sebagian besar pembayaran ini kepada rencana kesehatan, pemberi kerja, dan pemerintah, pasien umumnya tidak melihat rabat ini pada saat pembelian atau di kasir apotek.
Harga daftar tinggi penting bagi pasien yang diasuransikan dalam fase penaltian manfaat farmasi mereka di mana mereka harus mengeluarkan jumlah yang sudah ditentukan untuk obat resep sebelum perlindungan berlaku. Pasien yang diasuransikan juga terkena dampak dari harga daftar tinggi ketika koinerasi mereka, atau jumlah pembayaran yang harus mereka bayar saat mengambil obat mereka di apotek, dihitung sebagai persentase dari daftar dan bukan harga bersih obat-obatan.
Laporan sementara FTC menuduh PBMs meningkatkan biaya kantong pasien, karena apa yang dianggap oleh agensi sebagai praktik anti-saingan, yang berasal sebagian dari konsolidasi dalam industri PBM, perusahaan asuransi kesehatan, dan farmasi spesialis.
FTC mempertahankan bahwa proses di mana produk tertentu lebih diunggulkan daripada yang lain di formulir menjadi masalah. Produk dengan harga daftar yang lebih tinggi, namun juga rabat yang lebih besar, mungkin diunggulkan oleh PBMs. Untuk mengilustrasikan, laporan tersebut mencakup kutipan dari kontrak rabat di mana rabat produsen merek yang lebih tinggi tergantung pada posisi yang diutamakan di formulir dibandingkan dengan produk pesaing. Di sini, PBMs dapat meminta rabat tambahan untuk secara khusus mengecualikan pesaing dari formulir atau melaksanakan persyaratan langkah, yang berarti bahwa pasien harus mencoba dan gagal menggunakan merek yang disukai sebelum dapat mengakses produk pesaing.
Dalam gugatan yang diajukan terhadap tiga PBM terbesar, FTC menuduh PBMs telah berkontribusi pada kenaikan biaya insulin karena produsen harus meningkatkan harga daftar untuk mengikuti permintaan rabat PBMs yang terus meningkat.
Siaran pers FTC mengenai gugatannya terhadap PBMs tak menyimpan kata-kata: “Jutaan warga Amerika dengan diabetes membutuhkan insulin untuk bertahan hidup, namun bagi banyak pasien rentan ini, biaya obat insulin mereka telah melonjak selama satu dekade terakhir berkat PBMs yang kuat dan kelakuan rakus mereka. … Tindakan administratif FTC bertujuan untuk mengakhiri perilaku eksploitatif Big Three PBMs’ dan menandai langkah penting dalam memperbaiki sistem yang rusak—perbaikan yang dapat berdampak di luar pasar insulin dan mengembalikan persaingan sehat untuk menurunkan harga obat bagi konsumen.”
Keluhan tersebut menyatakan bahwa bahkan ketika insulin dengan harga daftar lebih rendah menjadi tersedia yang seharusnya lebih terjangkau bagi pasien, PBMs mengecualikannya demi produk insulin dengan harga daftar yang lebih tinggi dan rabat.
PBMs bukanlah satu-satunya pelaku dalam saga insulin, menurut FTC. Agensi tersebut tetap “sangat terganggu oleh peran produsen obat seperti Eli Lilly, Novo Nordisk, dan Sanofi dalam menaikkan harga daftar obat-obatan penyelamat seperti insulin.”
Jika kita memeriksa bagaimana rabat bekerja, kita bisa melihat interaksi antara PBMs dan produsen farmasi. Ini adalah hubungan dua arah. Ketika seorang pasien mengisi resep untuk obat yang membawa rabat, produsen obat mentransfer sejumlah ke PBMs, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kontrak. Selanjutnya, PBMs meneruskan sebagian rabat ke sponsor rencana pasien, sambil menyimpan sebagian sebagai keuntungan.
Dari sudut pandang produsen, rabat bisa berfungsi sebagai cara untuk meningkatkan atau mempertahankan pangsa pasar untuk produknya. Oleh karena itu, PBMs dapat melakukan sejumlah hal untuk membantu memastikan obat-obatan tertentu mendapatkan adopsi volume yang cukup. Alat utama mereka untuk tujuan ini adalah manajemen formulir di mana produk yang direbates ditempatkan di posisi yang diunggulkan. Dan jadi, rabat bisa saling menguntungkan PBMs dan para pembuat obat yang diberi posisi preferensial.
Lebih lanjut, rabat bisa membantu mengurangi kenaikan premi peserta dengan menurunkan biaya bersih bagi rencana kesehatan, pemberi kerja, dan klien lain untuk siapa PBMs bekerja.
Bagaimanapun hasil dari gugatan bersilangan itu, akan menjadi periode yang menantang bagi PBMs. Ada dukungan bipartis yang kuat di Kongres untuk reformasi PBM. Dan pendekatan agresif FTC dalam hal antitrust dan meredam praktik bisnis anti-saingan mendapat dukungan dari kedua Demokrat dan Republik.