Tiga botol obat resep yang masih terbuka.
Sistem medis Amerika telah menjadi semakin kompleks, jauh berbeda dari zaman ketika dokter melakukan kunjungan ke rumah dan pasien membayar langsung untuk perawatan.
Dengan munculnya teknologi medis canggih, prosedur berharga tinggi, dan asuransi berorientasi laba, perawatan kesehatan di AS pada akhir abad ke-20 telah berubah menjadi industri yang luas dan canggih. Saat rumah sakit berkembang dan pilihan asuransi bertambah, individu dan bisnis dengan cepat merasa kewalahan oleh sistem tersebut.
Untuk membantu mengelola kompleksitas yang semakin berkembang, sebuah kelas baru perantara perawatan kesehatan muncul. Perantara ini membantu penyedia layanan, pasien, dan majikan dalam tugas seperti penagihan, pemilihan rencana asuransi, dan negosiasi harga obat. Pada saat perawatan kesehatan semakin menjadi pusat perhatian, mereka menawarkan solusi berharga.
Tetapi saat ini, daripada berkembang untuk memenuhi tantangan modern dan menyederhanakan perawatan kesehatan, perantara ini telah menjadi hambatan bagi kemajuan, sering kali memperburuk ketidakefisienan dengan cara yang memperparah masalah-masalah dalam bidang kedokteran.
Terjebak di Tengah
Dengan cara ini, perantara terdalam di bidang kesehatan tidak seperti perantara yang mengganggu di industri lain. Orang Amerika yang ingin memesan hotel, bermain saham, atau membeli hampir apa pun bisa berpaling ke “perantara” seperti Expedia, Robinhood, dan Amazon. Para pengganggu ini naik ke kekuatan dengan menurunkan harga, memperluas akses, dan membuat hidup lebih nyaman. Dengan menawarkan transparansi hampir total tentang harga dan kualitas, mereka memberikan kendali maksimal kepada pelanggan.
Di bidang kesehatan, namun, perantara melayani satu set “pelanggan” yang berbeda. Alih-alih berkonsentrasi pada apa yang terbaik untuk pasien atau majikan mereka, mereka sering bertindak dengan cara yang melindungi keuntungan perusahaan obat dan perusahaan asuransi berorientasi laba.
Konsekuensi dari pengaturan yang tidak sesuai ini jelas: biaya kesehatan melonjak, membuat kedokteran menjadi labirin yang lebih sulit dijelajahi dari sebelumnya. Hari ini, separuh dari semua orang Amerika tidak mampu membayar biaya medis keluar kantong mereka dan 70% tidak yakin berapa biaya yang akan dikeluarkan untuk layanan kesehatan sebelum menjalani perawatan. Sementara itu, majikan kini membayar rata-rata lebih dari $25.000 per tahun untuk mengasuransikan keluarga empat orang.
Untuk memahami kegagalan perantara kesehatan, mari kita telaah dua jenis yang paling berpengaruh:
Perantara Obat: PBMs
Manajer manfaat farmasi muncul pada tahun 1960-an dan menjadi kekuatan utama pada tahun 1980-an dengan membantu perusahaan asuransi menyelesaikan dua masalah:
Mengelola jumlah obat yang sangat banyak dan terus berkembang di pasaran.
Mengendalikan harga obat.
Di Amerika Serikat saat ini, lebih dari 20.000 obat yang disetujui oleh FDA diresepkan sekitar 6,7 miliar kali setiap tahun. Dengan ribuan generik atau biosimilar alternatif terhadap obat-obatan bermerek yang mahal, memutuskan obat mana yang pantas masuk dalam formulir perusahaan asuransi adalah tugas yang kompleks yang memerlukan keahlian khusus.
Di situlah PBMs berperan. Mereka diciptakan untuk membantu perusahaan asuransi membuat keputusan formulir yang lebih cerdas, bernegosiasi harga lebih rendah dengan produsen obat, dan menetapkan tingkat co-payment yang seimbang antara keterjangkauan dan kesehatan pasien.
Pada hari ini, bagaimanapun, PBMs dan perusahaan farmasi bekerja sama dengan cara yang merugikan pembayar dan pasien. Untuk mendapatkan penempatan yang menguntungkan bagi obat-obat mereka dalam formulir asuransi, perusahaan farmasi menawarkan PBMs rebate yang signifikan, terutama untuk obat-obatan berharga tinggi, nama merek, bahkan ketika obat generik atau biosimilar yang lebih murah tersedia.
Misalkan sebuah perusahaan obat tahu bahwa bisa mendapatkan keuntungan yang baik dengan memberi harga obat pada $600 per bulan tetapi, sebagai gantinya, menetapkan harga daftar sebesar $1.000 dan menawarkan rebate sebesar $400 pada PBM. PBM, selanjutnya, memberitahu majikan yang dijaminkan sendiri bahwa telah bernegosiasi diskon sebesar $300 dari harga daftar, menempatkan obat dalam kategori dengan co-payment rendah, dan dengan diam-diam menyimpan $100 dari rebate sebagai keuntungan tambahan. Perusahaan farmasi mendapat manfaat dengan mencapai penempatan formulir yang lebih baik, meningkatkan penjualan, dan mendapatkan lebih banyak daripada yang akan mereka dapatkan dengan menetapkan harga obat pada $600.
Anda mungkin mengharapkan perusahaan asuransi melawan praktik-praktik ini, terutama mengingat bahwa harga obat yang lebih tinggi menaikkan biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan dan premi asuransi. Jadi mengapa mereka tidak melakukannya? Jawabannya terletak pada kenyataan bahwa tiga PBMs terbesar–CVS Health’s Caremark, Cigna’s Express Scripts, dan UnitedHealth’s OptumRx–sama-sama dimiliki atau erat terkait dengan perusahaan asuransi yang sangat mengandalkan mereka. Bersama, ketiga PBMs ini mengendalikan 80% dari semua resep di Amerika Serikat.
Kerjasama ini memungkinkan perusahaan asuransi mengambil keuntungan langsung dari operasi PBM mereka. Dan karena semua perusahaan asuransi utama terlibat dalam praktik yang sama, harga obat yang lebih tinggi tidak menciptakan kekurangan daya saing–hanya menghasilkan premi yang lebih tinggi bagi majikan dan pasien.
Pada tahun 2023, praktik-praktik ini ikut andil dalam harga daftar tahunan median sebesar $300.000 untuk obat-obatan baru, naik dari $222.000 pada 2022 dan $180.000 pada 2021.
Jadi, apa yang bisa dilakukan? Ketika datang ke harga obat yang mahal yang didorong oleh praktik-praktik monopoli dan manipulasi pasar, pejabat terpilih berada dalam posisi terbaik untuk membuat perubahan. Sementara reformasi kesehatan komprehensif dan bipartisan mungkin sulit mengingat iklim politik, pemilih dan kelompok-kelompok kepentingan besar bisa mendorong legislasi federal yang akan memerlukan transparansi penuh seputar rebate dan memastikan bahwa PBMs menyampaikan penghematan langsung pada pasien dan pembayar.
Hukum ini akan mencerminkan “Undang-Undang Sunshine,” yang memerintahkan agar dokter secara publik mendiskusikan hubungan keuangan atau insentif dari perusahaan obat atau perangkat.
Perantara Asuransi: Broker dan ASOs
Berbeda dengan PBMs, yang model keuangannya mendorong ekstraksi keuntungan atas biaya pembayar dan pasien, broker dan ASOs menimbulkan masalah yang berbeda: mereka terikat pada model asuransi tradisional dan, oleh karena itu, gagal mengatasi tantangan kesehatan saat ini.
Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) tahun 2010, memilih rencana asuransi merupakan tugas yang menakutkan, dengan perusahaan asuransi menawarkan berbagai premi, biaya dari kantong, dan pengecualian untuk kondisi pra-eksisit yang membingungkan. Broker memainkan peran penting selama periode ini, membantu individu dan bisnis kecil menavigasi kebingungan untuk menemukan kebijakan yang bisa mereka bayar.
ACA memperkenalkan reformasi penting, termasuk standarisasi kebijakan asuransi dan transparansi harga yang lebih besar, yang membuat membandingkan rencana lebih mudah bagi konsumen. Namun, meskipun reformasi ini menyederhanakan proses tersebut, mereka tidak mengatasi isu keterjangkauan yang semakin meningkat. Premi asuransi kesehatan terus naik sebesar 7% hingga 9% setiap tahun, dua kali lipat dari tingkat inflasi. Bagi bisnis kecil dan pekerjanya, tren ini tidak berkelanjutan, menciptakan beban keuangan yang signifikan bagi majikan dan karyawan sama.
Hari ini, 64% bisnis masih mengandalkan broker untuk memilih rencana asuransi kesehatan mereka. Banyak yang percaya bahwa broker memiliki pengetahuan internal yang bisa mendapatkan mereka penawaran yang lebih baik atau cakupan yang lebih sesuai. Di praktiknya, mereka biasanya diberi kompensasi melalui komisi dan bonus kesetiaan dari perusahaan asuransi, yang mendorong mereka untuk mendorong rencana asuransi tradisional. Akibatnya, broker sering merekomendasikan rencana mahal yang sama dari perusahaan asuransi besar yang sama setiap tahun, daripada mempromosikan model perawatan bernilai yang lebih baru yang berfokus pada menjaga kesehatan pasien dan menawarkan opsi perawatan virtual.
Sama seperti broker gagal beradaptasi dengan model perawatan yang baru, perusahaan besar yang mengasuransikan diri sama-sama menghadapi rintangan serupa dengan jenis perantara yang berbeda: divisi administrasi pelayanan saja (ASO) di dalam perusahaan asuransi yang ada.
Alih-alih membeli cakupan asuransi tradisional dan membayar premi di muka, perusahaan yang mengasuransikan diri mengasumsikan tanggung jawab keuangan atas biaya medis karyawan mereka tetapi hanya membayar penyedia setelah perawatan dilakukan dan klaim diproses. Pendekatan ini memungkinkan bisnis untuk menyimpan kas untuk investasi lain sambil menghindari margin keuntungan tambahan yang ditanamkan dalam premi asuransi tradisional.
Namun, mengelola klaim medis, bernegosiasi dengan penyedia, dan membangun jaringan efektif memerlukan keahlian khusus, sehingga perusahaan bergantung pada ASOs untuk menangani tugas-tugas ini.
Sebagaimana broker, ASOs memiliki sedikit insentif untuk menurunkan biaya atau mendorong inovasi. Mereka biasanya dibayar sejumlah persentase dari total biaya perawatan kesehatan yang ditanggung oleh perusahaan yang mengasuransikan diri. Hal ini menciptakan konflik kepentingan: ketika biaya kesehatan naik, pendapatan ASOs meningkat. Tetapi jika biaya dikurangi, pendapatan mereka menurun.
Pendekatan yang lebih selaras bagi perusahaan yang mengasuransikan diri adalah bekerja sama dengan administrator pihak ketiga (TPA) yang bermitra dengan organisasi perawatan yang bertanggung jawab (ACO). ACO adalah kelompok penyedia perawatan kesehatan yang berfokus pada memberikan perawatan koordinasi, pencegahan penyakit kronis, dan meningkatkan hasil kesehatan secara keseluruhan. Studi menunjukkan bahwa ACO dapat menurunkan biaya medis sambil meningkatkan kualitas perawatan. Dalam model ini, TPA bisa bernegosiasi kontrak dengan ACO yang memberikan imbalan kepada penyedia untuk menjaga kesehatan orang dan meminimalkan perawatan medis yang tidak perlu, daripada untuk volume perawatan yang diberikan. Perubahan ini bisa membantu bisnis mengendalikan biaya sambil memberikan kualitas yang lebih tinggi bagi karyawan mereka.
Pada akhirnya, masih banyak yang bisa dilakukan oleh PBMs, broker, dan ASOs untuk menurunkan harga medis, meningkatkan pengiriman perawatan, dan mempromosikan transformasi kesehatan. Namun, dalam sistem saat ini, perantara ini kurang memiliki insentif finansial untuk mendorong perubahan bermakna.
Untuk menangani masalah ini, Kongres perlu membuat informasi rebate PBM tersedia untuk publik. Bisnis harus menuntut agar broker menyajikan opsi asuransi bernilai. Dan perusahaan yang menjamin diri harus bernegosiasi kembali dengan ASOs untuk menciptakan kemitraan dengan ACO dan model perawatan bernilai yang fokus pada pencegahan penyakit, meningkatkan hasil klinis, dan keterjangkauan yang lebih besar.
Hanya dengan mengakui dan menangani insentif finansial yang menyimpang dari perantara, kita bisa mulai memecahkan krisis kesehatan di Amerika.