Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat menyetujui obat Alzheimer Kisunla (donanemab) pada bulan Juli 2024. Otoritas regulasi Inggris mengikuti jejaknya pada bulan Oktober 2024. Namun, badan pengawas kelayakan biaya National Institute for Health and Care Excellent mengatakan bahwa donanemab tidak efektif dari segi biaya. (AP Photo/Darron Cummings, File) Hak cipta 2017 The Associated Press. Semua hak dilindungi.
Otoritas obat Inggris menyetujui obat Alzheimer Kisunla (donanemab) minggu lalu untuk pasien tertentu. Hal ini menyusul pemberian izin pemasaran oleh Food and Drug Administration Amerika Serikat pada bulan Juli tahun ini. Namun, di Inggris Kisunla kemungkinan akan menghadapi tantangan pengembalian biaya besar setelah badan kesehatan yang menilai efektivitas biaya, National Institute for Health and Care Excellence, menyatakan bahwa obat tersebut “saat ini tidak bisa dianggap sebagai nilai baik untuk pembayar pajak.”
Untuk NICE dapat memberikan izin kepada teknologi medis untuk penggantian biaya bagi populasi di National Health Service, produk tersebut harus memberikan manfaat kepada pasien yangmembenarkan kenaikan harga yang dibayar di atas perawatan yang sudah ada. Dengan kata lain, itu harus menjadi penggunaan yang efektif dari sumber daya NHS dan uang pajak. Dalam hal Kisunla, perkiraan biaya yang dihitung oleh NICE adalah lima hingga enam kali lebih tinggi dari ambang batas yang biasanya digunakan oleh lembaga tersebut. Produk yang dihitung sebagai memiliki biaya tambahan yang tinggi dibandingkan manfaatnya biasanya tidak akan direimburse.
NICE akan mengeluarkan rekomendasi akhirnya tentang Kisunla setelah periode konsultasi berakhir akhir bulan ini, setelah itu komite independen akan mempertimbangkan semua tanggapan dan analisis tambahan dalam pertemuan kedua. Pabrik pembuat produk, Eli Lilly, dan NHS diminta untuk memberikan informasi lebih lanjut untuk mengatasi “area ketidakpastian” dalam bukti yang tersedia saat ini.
Donanemab bekerja dengan menghilangkan protein lengket, plak beta amiloid, dari otak. Dikatakan bahwa penumpukan plak ini adalah penyebab penyakit Alzheimer. Plak tau juga disebut berkontribusi pada penyakit Alzheimer. Dan dalam uji coba fase 3, Kisunla terbukti efektif dalam membersihkan kedua plak beta amiloid dan tau di otak.
Di antara 1.700 peserta uji coba dengan penyakit Alzheimer simtomatik awal dan patologi amiloid dan tau, donanemab memperlambat laju penurunan kognitif dan fungsional. Secara khusus, 47% dari mereka yang menerima obat, dibandingkan dengan 29% yang diberikan plasebo, tidak menunjukkan tanda penurunan kognitif setelah satu tahun pengobatan.
Kami melihat narasi serupa terjadi musim panas lalu ketika Leqembi (lecanemab) disetujui oleh otoritas regulasi Inggris pada bulan Agustus, tetapi NICE segera setelah itu menentang mendanai obat ini. Leqembi memiliki jumlah keamanan dan efektivitas yang cukup sebanding. Namun, regimen dosisnya berbeda, karena infus satu kali setiap dua minggu daripada empat, yang merupakan kasus dengan Kisunla. Pada saat itu, Telegraph mengutip dari juru bicara NICE yang mengatakan bahwa “biaya memberikan perawatan, termasuk infus dua mingguan di rumah sakit dan pemantauan intensif untuk efek samping, dikombinasikan dengan manfaat yang relatif kecil yang diberikan kepada pasien berarti tidak bisa dianggap sebagai nilai baik untuk pembayar pajak. Leqembi memberikan perlambatan rata-rata empat hingga enam bulan dalam kecepatan progresi dari penyakit Alzheimer dari ringan menjadi sedang, namun ini tidak cukup manfaat untuk membenarkan biaya tambahan bagi NHS.”
Cakupan Asuransi AS untuk Leqembi dan Kisunla
Evaluasi NICE mengungkapkan bahwa hingga saat ini antibodi monoklonal yang ditujukan kepada beta amiloid telah menunjukkan keterbatasan efektivitas biaya. Ini dapat menimbulkan tantangan akses langsung, terutama di negara-negara dengan pembayar tunggal atau sistem kesehatan di mana otoritas (semi)-pemerintah membuat keputusan penggantian biaya atas nama banyak perusahaan asuransi.
Situasi AS sangat berbeda. Tidak ada pembayar tunggal atau NICE yang memberi informasi pada keputusan oleh perusahaan asuransi pemerintah yang sama sekali. Secara umum, pembayar di pasar publik, seperti Medicare dan Medicaid, serta perusahaan asuransi di sektor komersial, masing-masing membuat keputusan cakupan.
Namun, dalam hal biologis yang ditujukan kepada pasien Alzheimer dalam tahap awal, seperti Aduhelm (aducanumab) kelas pertama dan kemudian Leqembi dan Kisunla, Medicare – pembayar utama untuk teknologi medis terkait Alzheimer – memutuskan untuk mengadakan Penentuan Cakupan Nasional. Tidak sepenuhnya jelas apa yang memicu NCD, tetapi kisah kontroversial Aduhelm dalam perjalanan regulasi persetujuan mungkin memainkan peran. Selain itu, data uji klinik menunjukkan tingkat ketidakpastian yang besar mengenai keamanan dan efektivitas. Dan dengan jutaan penerima Medicare yang potensial memenuhi syarat untuk pengobatan, biaya juga mungkin menjadi pertimbangan dalam keputusan untuk mengejar NCD. Harga asli Aduhelm yang kini mati adalah $56,000 per tahun (kemudian dipotong separuh menjadi $28,000); harga Leqembi per tahun adalah $26,500; dan kursus satu tahun Kisunla di AS dapat biaya sekitar $32,000.
Pada April 2022, Centers for Medicare dan Medicaid Services mengeluarkan NCD yang sangat membatasi akses terhadap semua produk semacam itu kecuali mereka memiliki persetujuan tetap, bukan akselerasi, oleh FDA dan dianggap menawarkan setidaknya beberapa manfaat yang bermakna secara klinis.
Hampir segera setelah persetujuan tetap oleh FDA Leqembi, CMS mengumumkan bahwa akan menutupi sebagian besar pasien yang memenuhi syarat untuk terapi tersebut. Ini termasuk orang dengan gangguan kognitif ringan atau demensia ringan dan plak amiloid terkonfirmasi.
CMS mensyaratkan bahwa peserta Medicare yang mengambil Leqembi dan Kisunla mendaftar dalam registri pasien untuk mengumpulkan lebih banyak data tentang obat-obatan tersebut. Persyaratan pendaftaran registri pasien juga merupakan prasyarat untuk penggantian biaya.
Meskipun penjualan Leqembi telah naik tahun ini, namun masih jauh di bawah ekspektasi awal. Mungkin dengan beberapa cara ini merupakan gambaran nilai yang dipercaya diberikan kepada pasien dan dokter.
Di AS, tidak ada kesepakatan di antara ahli saraf tentang apakah akan merekomendasikan antibodi monoklonal yang ditujukan kepada beta amiloid seperti Kisunla dan Leqembi kepada pasien mereka. Beberapa mengkhawatirkan sejauh mana obat tersebut memperlambat deteriorasi kognitif itu berarti secara klinis bagi pasien.
Ada juga kekhawatiran keamaan yang persisten yang disorot ketika FDA awalnya menolak persetujuan donanemab. Badan tersebut mempertanyakan keamanan jangka panjang obat, mencatat tingkat nuta tinggi penghentian pengobatan karena kejadian aneh seperti kelainan gambaran terkait amiloid, ARIA, yang dapat mengakibatkan pendarahan otak dan pembengkakan di antara mereka yang mengonsumsi Kisunla dibandingkan plasebo.
Perlu dicatat, indikasi yang tertera di Inggris adalah “gangguan kognitif ringan dan demensia terkait Alzheimer ringan pada pasien yang hanya memiliki satu salinan alel apolipoprotein E ε4 atau yang sama sekali tidak membawanya.” Hal ini lebih sempit dari label yang diberikan di AS. FDA menyarankan untuk menguji status ApoE ε4 sebelum memulai pengobatan untuk menginformasikan risiko mengembangkan ARIA. Eli Lilly mengumumkan minggu ini bahwa dalam uji coba fase 3 regimen dosis yang disesuaikan berhasil mengurangi risiko pembengkakan otak.
Leqembi juga memicu ARIA yang ditandai oleh edema pada sekitar 12% dari peserta uji klinik. Sebagian besar kasus tidak menimbulkan gejala, tetapi sesekali reaksi parah terjadi, termasuk tiga kematian akibat pendarahan dan pembengkakan otak. Dua kematian yang kemungkinan terkait dengan penggunaan lecanemab telah dilaporkan sejak persetujuan regulasi obat tersebut.
Secara keseluruhan, mengingat masalah yang dikutip di AS dan Inggris mengenai keamanan, efektivitas, dan efektivitas biaya, tantangan penyerapan kemungkinan akan terus berlanjut bagi pengobatan yang ditandai untuk pasien Alzheimer dalam tahap awal.