Yah, ada banyak alasan mengapa dokter kesulitan secara finansial dalam praktik pribadi dan mengapa banyak sistem kesehatan tidak bisa menghasilkan margin yang cukup. Saya harap hook/judul kecil saya setidaknya membuat Anda tertarik untuk melanjutkan pelajaran didaktik ini.
Saya sudah menulis banyak tentang mengoptimalkan kelompok medis untuk memberdayakan klinisi dalam memberikan (apa yang mereka definisikan sebagai) perawatan berkualitas tinggi, meningkatkan akses pasien, mengelola sistem IT, dan memanfaatkan analitika data untuk meningkatkan perawatan. Setelah tulisannya tentang CMS’s 2025 proposed rule (Aturan Usulan 2025 CMS Telah Keluar: Lebih Banyak Potongan? Kenapa Tidak!, Juli 2024) yang, antara lain, mempertimbangkan pemotongan lebih lanjut kepada klinisi melalui pengurangan faktor konversi (CF), saya memutuskan untuk menelaah pembayaran yang sebenarnya untuk mengeksplorasi a. dampak downstream CF (dalam aplikasi) dan b. stagnasi relatif allowables (misalnya pendapatan) bagi dokter untuk layanan yang diberikan.
Inflasi belakangan ini agak aneh. Bagi banyak orang Amerika, inflasi menyebabkan rasa sakit dan stres finansial yang serius bagi keluarga mereka. Dan sementara biaya kesehatan tidak menjadi lebih murah, klinisi, secara umum, tidak mengalami kemajuan juga. Setelah mempertimbangkan tulisan saya tentang CF, ini membuat saya memikirkan: seberapa burukkah pengurangan pembayaran Medicare memengaruhi klinisi? Menjadi sedikit orang yang suka angka, saya menganalisis data dengan seksama. Saya memiliki sebuah hipotesis; hipotesis saya terbukti benar. (Anda tidak akan memuji saya atas kecerdasan saya; ini tampak seperti hipotesis yang cukup jelas.)
Tesis
Pembayaran Medicare tidak sejalan dengan inflasi sehingga secara negatif memengaruhi aliran pendapatan bagi klinisi yang berpartisipasi dalam Medicare. Saya akan menyarankan klinisi dengan kontrak komersial yang terkait dengan tarif Medicare juga turut terpengaruh. Logika ini menjadi lebih jelas dalam contoh saya di bawah ini (Gambar 3). Dan jangan berpikir bahwa sistem kesehatan (dengan kekuatan mereka) dapat bernegosiasi tarif ini, pikirkan lagi; tarif Medicare tidak bisa dinegosiasi.
Pendekatan
Ini bukan ilmu roket, sebenarnya. Secara acak saya mencari data set CPT. Saya memeriksa tarif pembayaran Medicare untuk kode evaluasi dan manajemen (E&M) 99201 – 99205 (pasien baru) untuk tahun 2013 – 2023. Saya mengkaji data untuk pasar Atlanta. Di Gambar 1 di bawah ini perhatikan tarif pembayaran untuk kunjungan pasien baru di area Atlanta selama sepuluh tahun terakhir. Catatan: pada tahun 2015 (*) tarif pembayaran dinominasikan naik sedikit dan pada tahun 2021 (**) Medicare tidak lagi mengakui 99201.
Gambar 1
NP allowables
Gorke
Jika Anda tidak tertarik membaca huruf kecil di Figure 1, Figure 2 menggambarkan tarif pembayaran untuk kunjungan pasien baru untuk periode yang sama.
Gambar 2
NP Graphic
Gorke
Garis tren kode CPT berjalan dari bawah grafik ke atas di mana garis terendah adalah 99201 dan garis tertinggi adalah 99205. Secara grafis, menarik bahwa Anda lihat sedikit peningkatan dalam pembayaran Level 5 relatif terhadap Level 3 dan 4. Meskipun ini mungkin, pada dasarnya, tampak seperti langkah yang tepat, secara statistik Level 5 seharusnya dibebankan jauh lebih sedikit daripada Level 3 atau 4. (99205 adalah akhir dari Distribusi Normal.) Dengan kata lain, tingkat pembayaran 99203 dan ‘204 tampaknya tetap pada tingkat pembayaran yang hampir sama selama bertahun-tahun.
Output
Kode E&M merupakan sebagian besar kode CPT yang dibebankan dalam pengaturan rawat jalan. Dan meskipun contoh “n” saya kecil, saya yakin (tanpa menghabiskan setahun untuk latihan ini) bahwa output data mungkin akan menghasilkan temuan yang sama untuk sebagian besar kode CPT lainnya yang stabil. Dalam Gambar 2 Anda melihat tarif pembayaran, untuk semua maksud dan tujuan, datar. Ketika inflasi lebih rendah dalam periode yang diukur ini, kenaikan hampir selaras dengan inflasi; saya katakan hampir.
Pembayaran mencoba untuk mengikuti inflasi untuk sementara waktu tetapi saat inflasi melonjak selama tiga tahun terakhir, nilai pembayaran tidak melakukannya. Dampak inflasi sangat menarik namun sangat logis. Dalam Gambar 3 saya mengisolasi pembayaran 99205 di Atlanta dari 2013 – 2023. Garis “biru” menunjukkan nilai “nyata” dari pembayaran 99205 selama bertahun-tahun; misalnya, garis biru adalah apa tarif pembayaran harusnya jika memperhatikan inflasi. Garis “hijau” menunjukkan tarif nominal atau aktual selama periode ini. Dari tahun 2013 – 2015 tingkat pembayaran hampir berjalan sejajar dengan nilai “nyata”. Namun, mulai tahun 2016, nilai “nyata” jauh melebihi tingkat pembayaran nominal.
Gambar 3
“Nyata” v Nominal
Gorke
Deviasi di sekitar 2015/2016 menunjukkan saat di mana “nilai” pembayaran Medicare untuk 99205 di Atlanta mulai menurun. Dengan kata lain, ada nilai “dolar” yang lebih sedikit untuk layanan yang sama. Dengan kata lain, klinisi di Atlanta pada dasarnya, dalam istilah “nyata”, mendapatkan lebih sedikit sekarang untuk 99205 daripada yang mereka dapatkan pada tahun 2017. Jadi sementara inflasi telah merusak nilai pembayaran, kenaikan biaya membuat dampaknya lebih akut.
Apa Artinya Ini?
Jawabannya hanyalah melihat lebih banyak pasien, kan? Ya dan tidak. Pada suatu titik Anda tidak bisa hanya menambahkan lebih banyak pasien. Secara praktis, pemotongan berulang Medicare dalam tarif pembayaran (baik melalui RVU, GPCIs, atau CFs) tidak kurang dari bencana bagi praktisi.
Untuk memahami, izinkan saya menggambarkan gambaran dari kisah-kisah la-la-land, lingkungan data-statis saya yang kami sebut Unicornville. Di Unicornville, Dr. X melihat 1.000 penerima Medicare pada tahun 2013 dan membilled 99205 untuk setiap (yang, catatan sampingan, mungkin menjadi tanda bahaya bagi Medicare). Pada tahun 2023, Dr. X melihat 1.000 penerima Medicare lainnya dan membilled 99205 untuk setiap. Itu semua yang dia tagihkan untuk tahun itu. (Gambar 4)
Gambar 4
Perbandingan ’13 v ’23
Gorke
Dalam skenario kami, Dr. X membandingkan laporan laba rugi (P&L) tahun 2013 dan 2023 karena dia orang yang nostalgik dengan terlalu banyak waktu luang. Pada 2023, dia memiliki staf yang sama persis, sistem IT yang sama, bangunan yang sama, dan menggunakan “Hal Lainnya” yang sama seperti yang dia lakukan pada 2013. Dia secara harfiah tidak mengubah apa pun dalam satu dekade! Tentu saja ini bodoh tetapi kami berada di Unicornville.
Seiring waktu (kami berharap) Dr. X sebenarnya telah mendandani kode CPT lainnya, mengupgrade IT, menambahkan modal manusia yang tepat, dan menambahkan “Hal Lainnya” di mana itu masuk akal. Tetapi Gambar 5 menggambarkan dampak kenaikan tarif pembayaran nominal dalam CPT relatif terhadap dampak inflasi dari waktu ke waktu.
Gambar 5
P&L
Gorke
Dr. X berubah dari menjalankan praktik overhead 54% (profitabilitas 46%) menjadi overhead 65% (profitabilitas 35%) saat melakukan pekerjaan yang SAMA persis dan menggunakan sumber daya yang sama. Bagaimana ini bisa terjadi? Yah, Gambar 5 dengan jelas menunjukkan kerusakan inflasi (secara umum) dan bagaimana kenaikan tarif pembayaran Medicare yang sedikit tidak sejalan dengan inflasi. Dr. X dibayar $220,93 per 99205 tetapi semua biaya bisnisnya telah mengikuti inflasi.
Saya memberitahu Anda ini untuk memberitahu Anda ini: tidak, ini bukan contoh “nyata” tetapi implikasinya sangat nyata dan menunjukkan bagaimana pembayaran Medicare terus merusak keuangan klinik dan sistem kesehatan. Dan, sekali lagi, jika jadwal biaya komersial klinisi terkait dengan tarif Medicare, masalah ini tidak akan segera menjadi lebih baik (misalnya, praktisi akan terus kehilangan keuntungan terhadap inflasi).
Masalah yang Berlanjut (sebuah tesis lebih lanjut):
· populasi AS semakin tua. Beban pada Medicare akan terus berlanjut tanpa henti dan kecuali sampai kepala yang berpikir dan pialang yang jujur menang, situasi ini tidak akan membaik
· klinisi di negara bagian dengan populasi Medicare yang besar (Florida) mungkin merasakan lebih akut (misalnya, sumber pendapatan besar akan menjadi Medicare)
· spesialisasi dengan konsentrasi besar penerima manfaat Medicare (kardiologi, oftalmologi, ortopedi, dll.) mungkin menghadapi tekanan lebih lanjut
Apa yang Harus Dilakukan?
· optimalkan klinik untuk mengurangi rasa sakit finansial. Pastikan operasinya efisien, stafnya memadai, dan klinisinya diizinkan untuk melihat pasien (juga – ingat bahwa Anda tidak dapat memotong jalan menuju profitabilitas)
· jelajahi kemitraan atau jaringan terintegrasi; mungkin sebuah organisasi layanan manajemen (MSO) atau jalur lain untuk mengumpulkan sumber daya operasional
· hubungi asosiasi Anda, masyarakat medis negara bagian, dan anggota kongres. Meskipun terkadang terasa sia-sia, ini berhasil
· jangan menyalahkan atau melemparkan anekdot (misalnya, “…Medicare membuat kita menderita.”) Meskipun ini mungkin benar, Anda perlu membawa bukti. Mereka membawa lebih banyak bobot daripada meludah ke arah angin. (Data selalu membantu.)
· menjadi suara bagi perubahan. Saya tahu sulit bagi Anda yang melihat pasien dan menjalankan praktek kedokteran kemudian melakukan lobi untuk kepentingan Anda sendiri tetapi sistem tidak akan berubah sampai dipaksa.
Medicare akan terus memotong. Bagaimana klinisi, kelompok medis, dan sistem kesehatan bereaksi terhadap pemotongan tersebut akan menentukan masa depan pembayaran dan akses perawatan untuk pasien Medicare. Mungkin ada cara yang lebih baik bagi Medicare untuk mengalokasikan dana. (misalnya, menjauhkan dari Medicare Advantage?) Mungkin overhaul pembayarannya sudah sangat mendesak.