NEW YORK, NEW YORK – 23 JULI: Orang-orang berjalan di sekitar Apotek Diskon NYC di Manhattan pada 23 Juli 2024. … [+] (Foto oleh Spencer Platt/Getty Images)
Getty Images
Perhatian negara tetap tertuju pada pengelola manfaat farmasi. Menyusul serangkaian pertemuan Komite Pengawasan Rumah tentang peran PBMs dalam kenaikan biaya obat dan penyelidikan FTC tentang praktik bisnis anti kompetitif di PBMs, sejumlah negara bagian semakin banyak menggugat PBMs karena pengaturan harga. Dan baru minggu lalu, Komisi Departemen Asuransi Arkansas menghukum empat PBMs dengan jutaan dolar karena membayar farmasi di bawah biaya akuisisi obat rata-rata nasional, tindakan ilegal menurut hukum negara.
Namun, bagaimana gugatan dan tuduhan ini mempengaruhi warga Amerika sehari-hari, banyak di antaranya belum pernah mendengar tentang PBMs? Singkatnya: secara signifikan, meskipun mereka tidak menyadarinya. Seperti yang pernah saya sebutkan sebelumnya, pengelola manfaat farmasi adalah perantara yang bernegosiasi antara apotek, perusahaan asuransi, produsen obat, dan majikan/penyelenggara rencana. Mereka juga mengelola formulir rencana kesehatan, bernegosiasi untuk menentukan di mana obat ditempatkan dan berapa banyak asuransi akan membayar untuk setiap obat, akhirnya memengaruhi ketersediaan dan terjangkau harga dari pengobatan pasien. Melalui berbagai taktik yang saya jelaskan secara rinci dalam kolom sebelumnya–termasuk rebate, biaya administrasi, dan koneksi formulir–PBMs telah berkontribusi pada kenaikan biaya perawatan kesehatan dan terbatasnya kontrol pasien atas keputusan kesehatan mereka.
Namun, tidak selalu begitu. Ketika pengelola manfaat farmasi pertama kali didirikan, layanan mereka membantu konsumen Amerika. Mereka menurunkan biaya produk farmasi dengan mengarahkan dokter ke versi generik yang lebih murah dari obat bermerk, membantu pasar beralih dari ketergantungan pada obat bermerk menjadi alternatif yang lebih terjangkau, dan sama-sama efektif.
Namun, sementara PBMs masih memanfaatkan sejarah ini untuk memasarkan produk mereka dan membela diri terhadap tantangan hukum, mereka telah mengubah model bisnis mereka dengan cara yang merugikan konsumen Amerika dan meningkatkan harga untuk semua orang. Sejak pasar PBM semakin terkonsolidasi, dengan hanya tiga PBMs yang menangani hampir 80% dari semua klaim resep obat di Amerika Serikat, PBMs telah memanfaatkan posisi dominan mereka dalam rantai pasokan farmasi.
Saat ini, PBMs beroperasi terutama di balik layar. Meskipun hampir setiap Amerika mengenal rumah sakit, perusahaan asuransi kesehatan, perusahaan obat, dan apotek, sangat sedikit yang pernah mendengar tentang pengelola manfaat farmasi, setidaknya sampai munculnya mereka baru-baru ini di berita. Namun praktik mereka mempengaruhi kenaikan biaya bagi konsumen dan membatasi pilihan pasien.
PBMs memiliki insentif yang bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien dan majikan. Mereka bernegosiasi dengan produsen obat untuk mendapatkan rebate untuk menyertakan obat dalam formulir rencana kesehatan–daftar obat yang dicakup yang akan dipulihkan oleh asuransi. Rebate ini biasanya didasarkan pada harga daftar yang disepakati: harga yang lebih tinggi menghasilkan ‘diskon’ dan rebate yang lebih besar. Akibatnya, PBMs memiliki kepentingan dalam obat-obatan yang lebih mahal yang memberi mereka rebate yang lebih besar, daripada memilih alternatif yang lebih terjangkau. Strategi penetapan harga ini, berdasarkan harga yang diinflasikan secara artifisial, mengakibatkan pembayaran co-pay yang lebih tinggi bagi pasien.
Selain itu, PBMs membatasi pilihan pasien dengan berbagai cara. Dengan merancang formulir rencana kesehatan melalui negosiasi dengan asuransi dan produsen obat, PBMs menempatkan obat-obatan pada tingkat yang berbeda atau mengeluarkannya dari cakupan sama sekali. Dengan mengeluarkannya dari formulir, mereka membuat beberapa obat tidak dapat diakses oleh pasien, bahkan ketika mereka merupakan pilihan pengobatan terbaik yang tersedia.
Salah satu cara mereka membatasi akses adalah dengan mengarahkan pasien ke apotek afiliasi mereka. Meskipun pasien mungkin membayar lebih sedikit untuk suatu obat jika mereka mengisi resep di apotek-apotek ini, mereka mungkin tidak sepraktis. Yang lebih penting, PBMs terkadang membatasi cakupan pengembalian biaya sama sekali kepada rantai apotek yang memiliki status jaringan tetap pada rantai apotek yang dimiliki oleh perusahaan induk mereka. Bagi pasien, praktik-praktik ini berarti biaya yang lebih tinggi, pilihan terbatas, dan ketidakmampuan untuk mengakses obat-obatan dari apotek yang tidak berafiliasi.
Terakhir, PBMs kurang transparan. Dunia labirin operasi PBM dirancang untuk membingungkan daripada memperjelas, meninggalkan pasien, majikan, dan bahkan regulator dalam kegelapan tentang biaya obat sebenarnya. Sementara konsumen mengetahui harga yang harus mereka bayar untuk obat-obat mereka, kurangnya kejelasan tentang bagaimana harga-harga ini ditetapkan–dan berapa banyak rebate yang diperoleh PBMs–membuat frustrasi dan ketidakpercayaan. Masalahnya bukan hanya bahwa PBMs beroperasi secara rahasia–tetapi bahwa ketidakjelasan ini membuat sulit untuk menilai apakah peran mereka membenarkan bagian substansial yang mereka ambil dari kue penetapan harga obat tersebut.
Sementara mudah menyalahkan raksasa industri seperti behemoth PBM, yang benar-benar diperlukan adalah renovasi industri secara luas. Seperti yang saya jelaskan dalam buku saya, Bringing Value to Healthcare, PBMs tidak beroperasi dalam hampa. Gugatan mewakili langkah-langkah penting dalam membatasi perilaku yang melanggar, tetapi tanpa solusi sistemik, mereka berisiko menjadi lebih banyak sensasi daripada substansi, gagal mengatasi perubahan yang dibutuhkan dalam model bisnis.
PBMs adalah contoh dari masalah yang telah melanda ekosistem kesehatan selama beberapa dekade: praktik yang buram, konsolidasi, pembayaran yang terputus dari hasil, konflik kepentingan, insentif yang tidak selaras, pengambilan keputusan pasien yang terbatas, biaya tinggi, dan sedikit atau tidak ada akuntabilitas. Model yang lebih baik akan ditandai dengan transparansi dalam biaya dan kualitas, pembayaran yang terikat pada hasil yang penting bagi pasien-konsumen, bersama dengan akuntabilitas atas perawatan di seluruh kontinum.
Penyelidikan dan gugatan ini tidak boleh dilihat sebagai akhir perjalanan tetapi langkah penting di sepanjang jalan menuju model baru itu. Pemeriksaan nasional yang kita lihat saat ini harus diterjemahkan menjadi bagian lain dari ekosistem kesehatan dan mengarah pada pemeriksaan menyeluruh tentang bagaimana potongan-potongan tersebut perlu disatukan dengan cara yang berbeda. Dan sudah saatnya pasien mendapatkan kursi pusat di meja.