Sebuah foto dari kampus Express Scripts di Berkeley, MO. (AP Photo/Jeff Roberson)
Copyright 2011 AP. Semua hak dilindungi. Materi ini tidak boleh dipublikasikan, disiarkan, ditulis ulang, atau didistribusikan.
Manajer Manfaat Apotek telah menjadi salah satu segmen paling kuat dan paling sedikit dibahas dalam industri kesehatan—sampai baru-baru ini. Selama setahun terakhir, PBMs telah diselidiki oleh pers dan Kongres. Sekarang, PBMs menjadi pusat perhatian bagi FTC.
Komisi Perdagangan Federal telah memperhatikan perantara kuat ini, memulai gugatan yang dapat mengubah lanskap manajemen manfaat farmasi. FTC telah mengambil sikap awal terhadap beberapa praktik dari tiga manajer manfaat apotek terbesar—CVS Caremark, Express Scripts, dan OptumRx—dengan mengajukan gugatan yang mengklaim praktik anti persaingan. FTC menuduh bahwa PBMs tersebut memanipulasi pasar dengan mengarahkan pasien ke obat-obatan yang lebih mahal, didorong oleh rabat yang lebih tinggi dari produsen, dan mengecualikan alternatif yang lebih murah dari formulari mereka. Gugatan ini bertujuan untuk membawa transparansi dan keadilan ke pasar obat resep, menangani konflik kepentingan dan biaya tinggi yang membebani konsumen.
Mengingat berbagai keluhan yang telah diajukan oleh orang lain selama beberapa tahun terakhir—konsumen, apotek independen, produsen farmasi, pengusaha, dan pemangku kepentingan lain—lingkup keluhan FTC adalah yang sederhana.
Jadi, apa itu PBMs dan bagaimana kita sampai di sini? Pada dasarnya, PBMs mengelola manfaat asuransi obat resep. Mereka adalah salah satu komponen dari jaringan pemain yang kompleks yang memengaruhi lanskap kesehatan—topik yang telah saya diskusikan dalam kolom lain sebelumnya. Sejarah PBMs terkait erat dengan sejarah perusahaan farmasi, apotek, dan industri secara keseluruhan. Pertama dan terutama, PBMs menetapkan formulari obat yang menempatkan produk dalam tier tertentu atau meninggalkan mereka tanpa cakupan sama sekali. Tier menentukan biaya tambahan yang harus dibayar oleh konsumen yang diasuransikan, sehingga penentuan tier berfungsi untuk mendorong penggunaan produk tertentu. PBMs bernegosiasi harga obat dengan produsen farmasi, kontrak dengan apotek untuk mendispense obat, memproses klaim apotek, dan memutuskan seberapa banyak untuk mengganti apotek untuk mendispense resep. Mereka adalah perantara bagi jaringan luas dari pemangku kepentingan kesehatan utama: perusahaan asuransi, apotek, produsen obat, dan pengusaha/sponsor rencana.