Pada sidang Komite Keuangan Senat kemarin, Ketua Ron Wyden, D-Oregon, dan Anggota Peringkat Mike Crapo, R-Idaho, mendorong rekan-rekan mereka untuk segera mengesahkan reformasi manajer manfaat farmasi secepat mungkin.
Debat mengenai reformasi PBM telah memanas bulan ini secara signifikan, baik di cabang eksekutif maupun legislatif pemerintah federal. Upaya untuk lebih transparansi PBM dan pemutusan hubungan antara harga obat resep dan biaya administrasi yang diperoleh oleh PBM mendapat dukungan lintas partai di Kongres. Usulan perundang-undangan mengenai reformasi PBM telah disetujui oleh dua komite Senat secara lintas partai, namun perselisihan kebijakan antara Senat dan DPR menghambat kemajuan dan bisa menunda pemungutan suara mengenai perundang-undangan sampai setelah pemilihan pada bulan November.
Selain itu, The Hill melaporkan bahwa rancangan undang-undang alokasi kongres yang diungkapkan awal bulan ini untuk mendanai pemerintah dan menghindari penutupan sebagian tidak termasuk reformasi industri PBM.
PBM berfungsi sebagai perantara antara rencana kesehatan, pengusaha, dan produsen obat. Sebagai perantara mereka memproses klaim asuransi, membuat daftar terapi yang dikover oleh asuransi yang disebut formulir, menetapkan tingkat berbagi biaya yang berbeda bagi pasien serta kondisi lain pembayaran obat, meninjau pemanfaatan obat resep, bernegosiasi rabat dengan produsen, menetapkan jaringan apotek, dan mengelola dan memiliki apotek khusus. Peran mereka sebagai perantara dalam rantai pasok farmasi sedang diperiksa oleh pembuat keputusan karena kerahasiaan model bisnis PBM yang dirasakan, praktik potensial yang bersifat anti persaingan, dan biaya yang tinggi bagi pasien.
Rancangan undang-undang yang telah melalui Komite Yudisial dan Keuangan Senat pada tahun 2023 akan membuat perubahan mendasar dalam cara PBM beroperasi. Mereka akan membatasi aktivitas seperti penyebaran harga—membebankan rencana kesehatan yang bekerja sama dengan PBM lebih dari yang mereka bayar kepada apotek untuk obat-obatan dan kemudian menyimpan “perbedaan” atau selisih sebagai keuntungan—dan meminta pembayaran kembali dari pembayaran penggantian kepada apotek.
Terkait pembayaran kembali, PBM menilai biaya remunerasi langsung dan tidak langsung pada apotek yang mengisi obat yang diresepkan Medicare Bagian D (rawat jalan). Biaya semacam itu sering dibebankan jauh setelah apotek mengisi resep Medicare. PBM menegaskan bahwa mereka menggugat uang karena kinerja apotek pada beberapa ukuran kualitas tertentu. Namun, pengamat menyoroti sifat acak dan tidak transparan dari metrik kualitas ini.
Undang-undang lain di Kongres bertujuan untuk menetapkan persyaratan pelaporan di mana PBM harus memberikan informasi kepada sponsor rencana tentang rabat yang diterima dari produsen obat. Rabat adalah pembayaran dari produsen obat kepada PBM sebagai imbalan atas memindahkan pangsa pasar ke produk unggulan pada formulir. Sistem rabat dapat menciptakan struktur insentif yang bengkok yang meningkatkan biaya bagi pasien. PBM kadang-kadang lebih memilih obat dengan harga daftar yang lebih tinggi karena rabat yang lebih tinggi. Namun hal ini bisa berdampak negatif pada pasien karena pembagian biaya mereka dihitung berdasarkan harga daftar.
PBM melihat dengan sudut pandang yang berbeda. Asosiasi perdagangan mereka, Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi, mengakui bahwa ada masalah dengan harga obat yang berdampak negatif pada pasien, tetapi menyalahkan produsen obat. Selain itu, PBM mempertahankan bahwa rencana kesehatan dan pengusaha di sektor swasta dan publik terus mempekerjakan PBM karena nilai tambah yang mereka berikan dalam hal “biaya obat yang lebih rendah, hasil kesehatan yang lebih baik, dan akses ke apotek yang luas.”
Selain itu, salah satu dari tiga besar PBM, CVS Caremark, mengklaim sebagai agen perubahan, inovasi, dan transparansi terkemuka di pasar dengan inisiatifnya yang baru diumumkan, termasuk inisiatif TrueCost, CostVantage, dan Choice Formulary.
Markas Putih sebelumnya mengadakan diskusi mengenai PBM yang menampilkan Ketua Komisi Perdagangan Federal Lina Khan, Sekretaris Kesehatan dan Layanan Manusia Xavier Becerra, dan pengusaha miliarder Mark Cuban untuk membahas peran PBM dalam ekosistem obat resep. Titik permasalahan adalah kekhawatiran apotek dan pasien tentang praktik bisnis PBM.
Dalam pernyataan yang disiapkan, Komisioner FTC Khan menyatakan dalam pertemuan bahwa meskipun “PBM mengatakan bahwa mereka membantu menurunkan biaya obat … kisah yang kami dengar dari pasien dan para pekerja kesehatan malah menggambarkan PBM sebagai penjaga gerbang dominan yang memiliki kekuasaan besar untuk menentukan bagaimana orang menerima atau tidak menerima obat resep yang menyelamatkan nyawa yang mereka andalkan. Terlalu sering, rakyat Amerika dibuat kecewa dengan harga obat ini.” Khan juga membahas penyelidikan komprehensif instansinya terhadap PBM yang dimulai pada Juni 2022 dan difokuskan pada transparansi, penyebaran harga, rabat, dan biaya lain yang dibebankan oleh PBM. Menurut Axios, Khan mengatakan bahwa 20 bulan setelah penyelidikan dimulai, tiga PBM teratas di negara ini yang mengendalikan 80% pasar—CVS Caremark, Express Scripts, dan Optum Rx—belum sepenuhnya mematuhi perintah penyelidikan untuk menyerahkan dokumen dan data tertentu. Dia menambahkan bahwa FTC “tidak ragu untuk menggunakan seluruh wewenang hukum kami untuk memaksa kepatuhan.”
Pada acara tersebut, Cuban menjelaskan cara-cara di mana beberapa perantara mungkin menaikkan harga obat dan menyimpang dari persaingan pasar. Dia telah menjadi kritikus keras industri PBM, khususnya terkait kurangnya transparansi dan biaya tinggi bagi pasien. Perusahaannya, Mark Cuban Cost Plus Drugs, sedang mengubah harga obat, khususnya dalam ruang generik. Beberapa bulan yang lalu, perusahaan ini menambahkan 1.000 obat lain ke daftar sekarang 2.200 obat yang dijual langsung kepada pasien, melewatkan PBM. Obat-obatan dijual dengan harga yang diumumkan secara penuh ditambah markup 15%, biaya layanan apotek $5, dan biaya pengiriman $5.
PBM melihat dengan sudut pandang yang berbeda. Asosiasi perdagangan mereka, Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi, mengakui bahwa ada masalah dengan harga obat yang berdampak negatif pada pasien, tetapi menyalahkan produsen obat. Selain itu, PBM mempertahankan bahwa rencana kesehatan dan pengusaha di sektor swasta dan publik terus mempekerjakan PBM karena nilai tambah yang mereka berikan dalam hal “biaya obat yang lebih rendah, hasil kesehatan yang lebih baik, dan akses ke apotek yang luas.”
Salah satu dari tiga besar PBM, CVS Caremark, mengklaim sebagai agen perubahan, inovasi, dan transparansi terkemuka di pasar dengan inisiatifnya yang baru diumumkan, termasuk inisiatif TrueCost, CostVantage, dan Choice Formulary.
Tanpa diragukan lagi, PBM memainkan peran penting, namun karena mereka beroperasi dengan cara yang kompleks dan seringkali samar, hal ini bisa menyebabkan insentif yang bengkok dalam sistem tersebut.
Forum Biosimilar, sebuah organisasi nirlaba untuk memajukan biosimilar, mendukung Senator Wyden dan Crapo dalam mendorong Kongres untuk mengesahkan reformasi PBM yang komprehensif. Direktur eksekutif mereka, Juliana Reed, menyatakan pada 14 Maret bahwa “PBM menghambat persaingan pasar bebas … PBM menghalangi pasien dari akses ke biosimilar dengan biaya lebih rendah. Tidak ada contoh yang lebih baik daripada biosimilar untuk Humira.”
Humira (adalimumab) adalah obat blockbuster yang telah menghasilkan lebih dari $200 miliar dalam pendapatan sejak disetujui dua dekade lalu. Sepuluh biosimilar refrensi Humira telah diluncurkan sejak Januari 2023 dengan harga hingga 85% lebih rendah daripada biologis merek. Namun, sejauh ini Humira hanya menyerahkan 2% pangsa pasarnya pada biosimilar.
PBM sering lebih memilih biologis Humira berbiaya tinggi dengan rabat tinggi dengan cara mengesampingkan biosimilar atau menempatkan produk asli dalam tier formulir yang sama atau bahkan unggulan relatif terhadap alternatif biosimilar yang lebih murah. Hal ini dapat berdampak negatif pada pasien karena produk dengan harga daftar yang lebih tinggi memiliki tingkat berbagi biaya yang lebih tinggi. Forum Biosimilar menunjukkan bahwa biosimilar memiliki potensi untuk menghemat sistem kesehatan AS hingga $133 miliar, namun hanya jika akses terhadap mereka lebih baik difasilitasi oleh PBM.
Tak terkecuali, dalam konferensi pers kemarin, Senator Wyden dan Crapo didampingi oleh advokat apotek dan pasien. Ada rasa mendesak di antara berbagai pihak yang berbeda untuk segera mengatasi masalah dan memperbaiki kekurangan di pasar. Namun hingga sekarang, lebih banyak pembicaraan daripada tindakan konkret telah dilakukan.