Pada bulan Juni 2021, rencana asuransi untuk karyawan negara bagian North Carolina membayar 2.800 orang untuk mengkonsumsi obat penurun berat badan.
Tahun lalu, mereka membayar hampir 25.000 orang. Obat-obatan seperti Wegovy menghabiskan $100 juta dari North Carolina State Health Plan tahun lalu, tiba-tiba muncul dan mencakup 10% dari pengeluarannya untuk obat-obatan resep.
“Ini sesuatu yang tidak pernah kita perkirakan,” kata Dale Folwell, bendahara negara bagian, yang kantornya mengelola rencana kesehatan.
Ketakutan akan biaya yang melonjak, dewan pengawas rencana kesehatan memutuskan Kamis lalu untuk mengakhiri semua cakupan obat-obatan untuk penurunan berat badan, termasuk Wegovy, yang merupakan sebagian besar pengeluaran rencana untuk obat-obatan obesitas. Rencana akan tetap mencakup versi obat-obatan tersebut untuk penderita diabetes.
Dalam beberapa tahun terakhir, obat penekan nafsu makan meningkat popularitasnya karena sangat efektif dalam membantu pasien menurunkan berat badan. Penelitian menunjukkan bahwa obat-obatan tersebut mungkin dapat membayar biaya sendiri atau bahkan menghemat uang dalam jangka panjang, dengan mencegah serangan jantung dan stroke yang mengakibatkan tagihan rumah sakit besar.
Namun untuk majikan dan rencana kesehatan yang menanggung sebagian besar biaya obat resep, tagihan obat-obatan ini sangat besar – dan sekarang menjadi terlalu besar. Dalam beberapa bulan terakhir, sistem Universitas Texas dan jaringan rumah sakit Ascension telah berhenti membayar obat-obatan untuk karyawan mereka. Mereka yang terus mengcover obat-obatan tersebut memasang pembatasan baru untuk memotong biaya. Klinik Mayo, misalnya, sekarang akan memberikan manfaat seumur hidup hanya $20.000 untuk obat-obatan ini bagi karyawan mereka.
Medicare, sebagai perbandingan, tidak mencakup obat-obatan yang diresepkan untuk penurunan berat badan, tetapi mencakup operasi penurunan berat badan.
Di North Carolina, pemungutan suara pada hari Kamis untuk mengakhiri cakupan tampaknya menjadi yang pertama di negara itu oleh sebuah rencana kesehatan negara. Rencana menggunakan dana negara untuk membayar sebagian besar biaya obat resep bagi 740.000 pekerja publik, guru, pensiunan, dan anggota keluarga mereka.
Rencana kesehatan negara mengalami kesulitan keuangan. Tahun lalu, posisi kasnya turun sebesar $250 juta. Dewan trustees yang memutuskan untuk mengakhiri cakupan mengatakan mereka memiliki kewajiban untuk melakukan yang terbaik bagi sebanyak mungkin orang.
“Tanggung jawab kami sebagai fidusia adalah terhadap rencana kesehatan negara,” kata Rusty Duke, seorang trustee. “Ini adalah jumlah kecil dari orang yang kita bicarakan relatif terhadap semua anggota.”
Cakupan obat-obatan penurunan berat badan akan berakhir pada 1 April kecuali kesepakatan terakhir dapat dicapai untuk mengurangi biaya.
Untuk terus mengkonsumsi obat-obatan untuk penurunan berat badan, pasien harus membayar sendiri. Biaya obat-obatan tersebut bisa mencapai lebih dari $16.000 per tahun tanpa cakupan asuransi – hal yang menakutkan bagi pekerja yang rata-rata penghasilan tahunannya adalah $56.000. Sebagian besar pasien akan mengalami kenaikan berat badan jika mereka berhenti mengkonsumsi obat-obatan tersebut.
Dalam beberapa minggu terakhir, pejabat rencana kesehatan negara mencari solusi apakah mereka bisa memangkas biaya dengan memberlakukan pembatasan siapa yang bisa mendapatkan obat-obatan tersebut, tetapi mereka diberitahu bahwa mereka tidak bisa melakukannya tanpa kehilangan $54 juta dalam diskon tahun ini dari produsen-obat tersebut.
Jessica Uhrick-Rieger, seorang pegawai negara berusia 44 tahun, mulai mengkonsumsi Wegovy pada Oktober 2022. Sejak itu, ia telah kehilangan 103 pon dan tidak lagi menderita pra-diabetes. Tetapi, dia tidak akan mampu membayar harga Wegovy sebesar $1.349 per bulan.
“Itu lebih mahal dari hipotek saya,” katanya.
Mr. Folwell, ketua dewan pengawas rencana kesehatan, yang tidak memberikan suaranya pada Kamis, telah bersuara keras tentang pengeluaran rencana yang tidak bisa dipertahankan dalam obat-obatan penurunan berat badan. (Di luar pekerjaan sehari-harinya, ia mencalonkan diri sebagai anggota Partai Republik untuk gubernur North Carolina dengan platform kebijakan substansi di atas gaya.)
Ia berbicara tentang dilema yang dihadapi rencana kesehatan dalam istilah yang mudah dimengerti: Sebagai contoh, jika rencana mencakup obat-obatan tanpa batas tahun ini, biayanya cukup untuk membayar kenaikan gaji 0,5 persen bagi semua pegawai negeri. Dan ia telah mengritik tajam Novo Nordisk, produsen Wegovy, karena apa yang dia sebut sebagai penipuan harga. Rencana telah mengeluarkan sekitar $800 per bulan per pasien untuk Wegovy, sementara pasien bertanggung jawab atas rata-rata co-pay bulanan sebesar $37.
“Saya tidak mempertanyakan efektivitasnya,”katanya. “Saya dipertanyakan apa yang dibebankan kepada kita.”
Allison Schneider, juru bicara Novo Nordisk, menyebut keputusan dewan untuk mengakhiri cakupan “tidak bertanggung jawab,” menambahkan bahwa perusahaan telah bekerja sama dengan pejabat rencana kesehatan negara untuk mengatasi kekhawatiran tentang biaya. “Kami tidak mendukung asuransi atau birokrat menyisipkan penilaian mereka dalam keputusan yang didasarkan pada medis ini,” katanya.
Sebagian orang di North Carolina melihat sebuah ironi pahit dalam fakta bahwa Novo Nordisk memproduksi dan mengemas Wegovy di Clayton, N.C. – hanya beberapa jam berkendara dari kantor pemerintah tempat pejabat rencana kesehatan negara mencoba mencari tahu cara membayar obat-obatan tersebut.
Para kritikus perusahaan telah menyoroti puluhan juta dolar insentif yang diterima Novo Nordisk dari negara bagian dan juga dari kabupaten tempat pabrik mereka berada.
“Tentu saja menambah luka pada luka,” kata Ardis Watkins, direktur eksekutif Asosiasi Pegawai Negeri Carolina Utara, sebuah kelompok yang melakukan lobi atas nama anggota rencana kesehatan negara. “Iklim ekonomi kita yang begitu menarik bagi bisnis untuk menempatkan lokasi ini digunakan untuk memproduksi obat yang sangat ditandai naik harganya.”
Ms. Schneider mengatakan Novo Nordisk mempekerjakan lebih dari 2.500 pekerja dari North Carolina dan telah menghabiskan lebih dari $5 miliar untuk pengeluaran modal di negara bagian tersebut.
Staf rencana kesehatan negara telah memantau pertumbuhan pengeluaran Wegovy. Sekitar setahun yang lalu, obat ini menjadi obat paling mahal untuk rencana kesehatan, melampaui pengeluaran utama rencana, obat anti-inflamasi Humira.
“Wegovy tiba-tiba mulai mengalir luas,” kata Sonya Dunn, manajer rencana kesehatan yang secara rutin meninjau laporan yang menunjukkan pengeluaran obat resep rencana mencapai rekor baru.
Rencana kesehatan negara bagian North Carolina lebih lunak daripada majikan dan program asuransi lain dalam cara mereka mengcover obat-obatan obesitas. Sampai-baru-baru ini, pasien bisa mendapatkan cakupan tanpa menyediakan dokumen bahwa mereka memiliki indeks massa tubuh atau kondisi medis tertentu yang disetujui oleh FDA untuk memenuhi syarat untuk obat-obatan tersebut.
Pegawai di rencana ini membayar premi bulanan mulai dari $25 untuk individu hingga $720 untuk keluarga. Rencana tersebut tidak menaikkan premi bagi anggotanya selama tujuh tahun – sebuah prioritas, kata Mr. Folwell, untuk merekrut pekerja muda untuk bergabung dan tetap tinggal dalam pemerintah negara. Jika cakupan obat-obatan penurunan berat badan terus berlanjut tanpa batas, pejabat rencana kesehatan telah memperkirakan bahwa premi akan meningkat sebesar $50 per bulan tahun depan.
Meghan Ray, seorang pegawai negeri yang mengkonsumsi Wegovy, mengatakan dia kecewa dengan keputusan dewan. Dia mulai mengambil Wegovy dua tahun lalu karena kondisi medis yang bisa membahayakan penglihatannya jika dia terlalu berat badan. Sejak itu, ia telah kehilangan 32 pon dan berhenti mengonsumsi obat darah tinggi.
Ms. Ray, 41 tahun, yang berbicara pada pertemuan dewan Kamis lalu, mengatakan dia khawatir bahwa akhirnya dia harus menjalani operasi pengurangan lambung yang akan mahal bagi rencana kesehatan negara karena dia tidak memiliki uang untuk membayar Wegovy sendiri.
“Negara tidak membayar saya cukup untuk bisa membayar itu,” katanya dalam wawancara. “Lebih penting bagi saya bisa membayar bensin untuk pergi bekerja, atau makanan untuk memberi makan keluarga saya.”
Dewan memberikan suaranya dengan sangat tipis, 4-3, untuk mengakhiri cakupan obat-obatan tersebut.
Wayne Fish, seorang trustee yang memberikan suara menolak untuk mengakhiri cakupan, adalah seorang pegawai negeri, bekerja di layanan makanan di lembaga pemasyarakatan. Dia mengatakan dia sangat menyayangkan trade-off tersebut.
“Ini keputusan sulit,” katanya. “Kita melihat kelangsungan rencana dan sebagainya, tapi ini juga kehidupan orang. Saya tidak tahu apakah ada cara untuk seimbangkan ini.”