WASHINGTON, DC: Ketua Federal Trade Commission Lina Khan berbicara selama diskusi tentang reformasi antitrust di Brookings Institution tanggal 4 Oktober 2023. FTC mengeluarkan laporan interim pada 9 Juli 2024, sangat kritis terhadap peran manajer manfaat farmasi dalam rantai pasok obat resep dan dampak negatif yang mereka miliki pada apotek independen dan biaya kantong pasien. (Foto oleh Drew Angerer/Getty Images) Getty Images
Laporan interim Federal Trade Commission yang dirilis minggu ini sangat kritis dalam kritiknya terhadap perantara dalam rantai pasok obat resep, manajer manfaat farmasi. Studi ini mengevaluasi dampak PBMs pada akses dan ketersediaan obat. Di sini, Komisi menuduh PBMs menaikkan biaya kantong pasien dalam beberapa kasus dan menghancurkan apotek independen, karena apa yang dianggap agen sebagai praktik anti-persaingan yang berasal dari integrasi vertikal dan konsolidasi dalam industri PBM, perusahaan asuransi kesehatan, dan apotek khusus.
Kepada sebagian besar orang awam, mendengar akronim PBM mungkin tidak berarti apa-apa. Tetapi PBMs berfungsi sebagai perantara kunci di pusat rantai distribusi farmasi AS yang kompleks dan seringkali tidak transparan. Manfaat obat kebanyakan orang Amerika – bagian dari asuransi mereka yang melibatkan perawatan farmasi – dikelola oleh PBM. Sebenarnya, PBMs bernegosiasi tentang syarat dan ketentuan untuk akses obat resep sekitar 275 juta orang Amerika.
FTC membuka penyelidikan pada Juni 2022 terhadap enam PBM besar: CVS Caremark, Express Scripts, OptumRx, Humana, Prime Therapeutics, dan MedImpact Healthcare Systems.
Pada 9 Juli, lembaga tersebut memposting temuan interim dari penyelidikannya yang sangat kritis terhadap PBMs. Dan menurut Forbes, FTC mengumumkan keesokan harinya bahwa akan menyelidiki CVS Caremark, Express Scripts, dan Optum Rx karena “mengerek harga beberapa obat, seperti insulin, sambil mendorong pelanggan menjauhi alternatif yang lebih murah.”
Ini seharusnya tidak mengejutkan karena FTC telah berulang kali memperingatkan tindakan hukum terhadap PBMs jika penyelidikannya menemukan bukti bahwa PBMs secara tidak wajar menghalangi pesaing. Memang, dua tahun yang lalu FTC meningkatkan risikonya ketika lembaga tersebut menyertakan retorika seperti “suap komersial” dalam pernyataan untuk menggambarkan apa yang mereka persepsikan sebagai praktik anti-persaingan di pasar insulin.
Sebuah laporan Berita STAT merangkum pesan utama laporan interim minggu ini bahwa “perantara dalam rantai pasok farmasi” memiliki “kekuatan yang sangat besar” sehingga perusahaan-perusahaan ini “dapat mempengaruhi kemampuan banyak orang Amerika untuk mengakses dan mampu membayar obat mereka.”
Ini sebagian disebabkan oleh tingkat konsentrasi pasar. Aturan praktis adalah bahwa oligopoli ada ketika lima perusahaan teratas dalam suatu industri tertentu mencakup lebih dari 60% pasar total. Menurut FTC, tiga PBM terbesar memproses hampir 80% dari sekitar 6,6 miliar resep yang diberikan oleh apotek di AS pada tahun 2023.
Setelah serangkaian merger dan akuisisi baru-baru ini, PBM terkemuka sekarang masing-masing bagian dari raksasa perawatan kesehatan yang juga mencakup perusahaan asuransi kesehatan, apotek, dan layanan penyedia perawatan kesehatan.
Karena ukuran mereka dan cara integrasi vertikal telah menggabungkan beberapa entitas dalam rantai pasok obat menjadi satu konglomerat, PBMs memiliki kendali besar atas obat mana yang tersedia untuk pasien, dengan harga berapa, dan di mana pasien dapat mengaksesnya. PBMs biasanya lebih suka pelanggan menggunakan bisnis terafiliasi mereka sendiri, yang bisa menciptakan serangkaian konflik kepentingan yang bisa merugikan apotek yang tidak terafiliasi dan meningkatkan biaya kantong pasien.
Laporan FTC menyatakan bahwa PBMs memberikan pengaruh substansial, dan menurut pandangan Komisi, kelebihan, terhadap apotek independen. Antara 2013 dan 2022, sekitar 10% apotek eceran independen di daerah pedesaan di AS tutup. Laporan itu menyiratkan bahwa PBMs mungkin telah turut andil dalam hal ini, karena apotek “kesulitan menavigasi persyaratan kontrak yang diterapkan oleh PBMs yang dianggapnya membingungkan, tidak adil, sewenang-wenang, dan merugikan bisnis mereka.” Apotek independen biasanya tidak memiliki daya tawar untuk bernegosiasi dengan tarif yang menguntungkan.
PBMs dimulai pada tahun 1960-an sebagai pemroses klaim untuk perusahaan asuransi, secara bertahap memperluas layanan administratif mereka dari waktu ke waktu untuk mencakup merancang formularium (daftar obat-obatan yang dicakup oleh asuransi) dan menegosiasikan harga obat dengan produsen obat atas nama klien mereka, yang mencakup rencana kesehatan, pemberi kerja, dan orang lain.
Masalah mulai muncul ketika PBMs mulai memanfaatkan posisi mereka yang semakin penting dalam rantai pasok obat, dari perspektif pembuat kebijakan, legislator, apoteker, dan kelompok-kelompok pasien.
Pemrosesan sebaran, misalnya, adalah praktik di mana PBMs menagih pembayar atau sponsplan sponsor harga yang lebih tinggi (terkadang jauh lebih tinggi) untuk obat daripada biaya perolehan dan apa yang mereka ganti untuk apotek, menjaga perbedaan sebagai keuntungan. Praktik ini khususnya telah menarik amarah apoteker di seluruh negeri. Beberapa RUU di Kongres telah diajukan untuk melarang pemrosesan sebaran, termasuk Undang-Undang Transparansi PBM.
Titik fokus kebijakan lainnya telah menjadi rabat. Rabat adalah pembayaran dari produsen obat kepada PBMs sebagai imbalan atas memindahkan pangsa pasar ke produk yang disukai di formularium.
Rabat didasarkan pada penempatan formularium produk yang disukai atas pesaingnya. Ini tidak hanya mengimplikasikan bahwa obat tersebut dicakup, tetapi juga bahwa obat tersebut berada di tier formularium dengan biaya bagi pasien yang lebih rendah dan lebih sedikit kondisi pembayaran kembali seperti persetujuan sebelumnya.
Rabat tambahan dapat ditentukan dalam kontrak yang mencakup persyaratan langkah edit, yang berarti bahwa pasien harus mencoba dan gagal pada obat yang disukai sebelum dapat mengakses produk yang bersaing.
Ketika pasien mengisi resep untuk obat yang membawa rabat, produsen obat membayar sejumlah kepada PBM, sesuai dengan persyaratan yang diatur dalam kontrak. Demikian pula, PBM meneruskan sebagian rabat ke sponsor rencana pasien, sementara menahan sebagian sebagai keuntungan.
Dari sudut pandang pembuat obat, rabat bisa berfungsi sebagai cara untuk meningkatkan atau mempertahankan pangsa pasar bagi produk. Oleh karena itu, PBMs dapat melakukan sejumlah hal untuk membantu memastikan obat tertentu mendapat volume yang cukup. Alat utama mereka untuk tujuan ini adalah manajemen formularium, khususnya menempatkan produk yang diberi rabat di posisi yang disukai di formularium.
Rabat saling menguntungkan PBMs dan produsen obat yang diberi posisi terpilih. Selain itu, rabat dapat membantu mengurangi peningkatan premi penerima manfaat dengan menurunkan biaya bersih bagi rencana kesehatan, pemberi kerja, dan klien lainnya bagi siapa PBMs bekerja.
Namun, sementara rabat dapat membantu PBMs, rencana kesehatan, dan pemberi kerja secara finansial, mereka tidak memiliki efek positif langsung bagi pasien. Mereka tidak langsung ditularkan kepada pasien di kasir apotek. Selain itu, biaya kantong pasien sering kali dihitung berdasarkan persentase dari daftar, bukan harga bersih. Yang pertama bisa jauh lebih tinggi dari yang terakhir.
Sama seperti dengan pemrosesan sebaran, Kongres telah aktif menyiapkan undang-undang yang diusulkan untuk meningkatkan transparansi seputar rabat, termasuk Undang-Undang Akuntabilitas PBM yang Modernisasi dan Memastikan.
Laporan FTC mungkin memberikan dorongan tambahan kepada para legislator untuk meloloskan undang-undang yang telah mereka bahas di Kongres. Hal ini karena studi Komisi mengungkapkan bukti aktual bahwa PBMs dan produsen obat merek kadang-kadang membuat kesepakatan yang tunduk pada pengecualian obat generik dan biosimilar dari formularium tertentu sebagai syarat untuk mendapatkan rabat yang lebih tinggi dari produsen. Kontrak ekslusif ini menghambat akses pasien ke obat murah.
Akibatnya, biaya kantong pasien lebih tinggi karena secara default mereka dipaksa untuk mengonsumsi obat merek (dan berupa rabat) daripada apa yang secara normal merupakan alternatif lebih murah jika tidak ada kontrak pengecualian.
Tahun lalu, Kantor Akuntabilitas Pemerintah memeriksa beberapa perjanjian rabat Part D Medicare (obat rawat jalan) terpilih dan implikasinya bagi sponsor rencana dan peserta manfaat. Studi tersebut menunjukkan bahwa pembayaran “dibayar oleh peserta manfaat atau orang lain atas nama mereka … lebih tinggi dari pembayaran sponsor rencana untuk sebagian besar dari 100 obat Part D teratas dengan rabat.”
Dan pasien yang membayar tunai, termasuk yang tidak diasuransikan, juga bisa terkena dampak. Jika generik atau biosimilar tidak disukai di formularium atau bahkan dikecualikan, seringkali ada aksesibilitas yang lebih rendah ke alternatif yang lebih murah ini bagi pasien yang membayar tunai karena apotek mungkin tidak membawa produk-produk ini karena tidak menguntungkan untuk melakukannya.
Sebagai balasan atas laporan itu, kelompok perdagangan yang mewakili PBMs, Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi, mengeluarkan pernyataan yang keras menentang analisis FTC karena “jauh dari menjadi penilaian definitif dan berbasis fakta tentang PBMs atau pasar obat resep.” PCMA mencatat bahwa dua komisioner FTC tidak setuju dengan isi laporan dan satu anggota tidak menganggap bahwa keputusan untuk merilisnya pada saat ini tepat.
PCMA mengklaim bahwa FTC “benar-benar mengabaikan sejumlah data yang menunjukkan nilai yang diberikan oleh PBMs kepada sistem perawatan kesehatan Amerika dengan mengurangi biaya obat resep dan meningkatkan akses ke obat-obatan.”
Mungkin laporan akhir akan mengatasi beberapa kekhawatiran yang diajukan PCMA, terutama mengingat perbedaan pendapat di antara komisioner FTC. Ini akan mencakup gambaran lebih lengkap tentang biaya yang ditanggung oleh pasien dan sponsor rencana.
Namun, mungkin butuh waktu bagi FTC untuk menyelesaikannya mengingat kurangnya kepatuhan penuh sejauh ini oleh beberapa PBMs yang dipanggil untuk informasi. Kurangnya informasi lengkap telah, menurut FTC, “menghambat kemampuan Komisi untuk melaksanakan misi undang-undangnya.”
Pada tahun 2022, FTC mengeluarkan perintah khusus untuk meminta data dan dokumen dari enam PBM terbesar mengenai bisnis dan praktik bisnis mereka.
Meskipun FTC mengeluarkan perintah-perintah ini lebih dari dua tahun yang lalu, lembaga tersebut menduga bahwa beberapa responden PBM belum sepenuhnya patuh, sebuah tuduhan yang dibantah oleh PBMs yang terlibat dalam penyelidikan.
Ke mana kebuntuan ini akan berlanjut adalah teka-teki siapa pun. Bagi para pembela PBMs, perantara ini melakukan misi penting, termasuk pengendalian biaya farmasi. Bagi para kritikus, di sisi lain, PBMs berperilaku buruk, menaikkan biaya kantong rata-rata bagi pasien dan menghancurkan apotek independen. Pada akhirnya, penyelesaian kebuntuan yang kita temukan saat ini dapat terjadi di sistem peradilan.