Setelah 30 tahun sebagai salah satu dokter anak terkemuka di Inggris, Dr. Hilary Cass berharap memulai masa pensiunnya dengan belajar bermain saksofon.
Namun, ia malah mengambil proyek yang akan membawanya ke medan internasional: meninjau pedoman pengobatan Inggris untuk jumlah anak dengan distres gender yang cepat naik, yang dikenal sebagai disforia.
Pada saat itu, pada tahun 2020, satu-satunya klinik gender remaja di Inggris dalam keadaan kacau. Daftar tunggu telah membengkak, meninggalkan banyak pasien muda menunggu bertahun-tahun untuk mendapatkan janji temu. Anggota staf yang mengatakan merasa tertekan untuk menyetujui pemberian obat penghambat pubertas kepada anak-anak telah membuat keluhan pengaduan yang telah bocor ke publik. Dan mantan pasien telah menggugat klinik tersebut, mengklaim bahwa ia telah melakukan transisi saat remaja “setelah serangkaian percakapan dangkal dengan pekerja sosial.”
National Health Service meminta Dr. Cass, yang belum pernah merawat anak-anak dengan dysphoria gender tetapi pernah menjabat sebagai presiden Royal College of Pediatrics and Child Health, untuk mengevaluasi secara independen bagaimana badan tersebut harus melanjutkan.
Selama empat tahun berikutnya, Dr. Cass memesan tinjauan sistematis dari studi ilmiah tentang pengobatan gender remaja dan pedoman perawatan internasional. Dia juga bertemu dengan pasien muda dan keluarga mereka, orang dewasa transgender, orang yang telah detransisi, kelompok advokasi, dan klinikus.
Laporan terakhirnya, yang diterbitkan bulan lalu, menyimpulkan bahwa bukti yang mendukung penggunaan obat penghambat pubertas dan obat hormonal lainnya pada remaja “sangat lemah.” Atas rekomendasinya, N.H.S. tidak akan lagi meresepkan penghambat pubertas di luar uji klinis. Dr. Cass juga merekomendasikan bahwa testosteron dan estrogen, yang memungkinkan anak muda mengembangkan karakteristik fisik lawan jenis, diresepkan dengan “sangat hati-hati.”
Temuan Dr. Cass sejalan dengan beberapa negara Eropa yang telah membatasi pengobatan setelah tinjauan ilmiah. Namun, di Amerika, di mana hampir dua puluh negara bagian telah melarang perawatan tersebut secara langsung, kelompok medis telah menyetujui perawatan sebagai berdasarkan bukti ilmiah dan diperlukan.
American Academy of Pediatrics menolak untuk berkomentar tentang temuan khusus Dr. Cass, dan mengutuk larangan negara bagian. “Para politisi telah menyelipkan diri ke ruang pemeriksaan, yang berbahaya baik bagi dokter maupun keluarga,” kata Dr. Ben Hoffman, presiden organisasi tersebut.
Endocrine Society memberi tahu The New York Times bahwa tinjauan Dr. Cass “tidak mengandung penelitian baru” yang akan melawan pedoman mereka. Departemen kesehatan federal tidak menanggapi permintaan komentar.
Dr. Cass berbicara dengan The Times tentang laporannya dan tanggapan dari Amerika Serikat. Percakapan ini telah diedit dan disingkat untuk kejelasan.
Apa kesimpulan utama Anda dari laporan tersebut?
Keprihatinan terbesar bagi saya hanyalah seberapa buruknya dasar bukti di area ini. Beberapa orang telah mempertanyakan, “Apakah kita menetapkan standar yang lebih tinggi untuk kelompok anak muda ini?” Kita sama sekali tidak. Masalah utama sebenarnya adalah bukti yang sangat lemah dibandingkan dengan banyak area praktik pediatrik lainnya.
Kesimpulan terbesar kedua bagi saya adalah bahwa kita harus berhenti hanya melihat anak-anak muda ini melalui lensa gender mereka dan melihat mereka sebagai individu utuh, dan mengatasi sejumlah tantangan yang jauh lebih luas yang mereka hadapi, terkadang dengan kesehatan mental mereka, kadang-kadang dengan neurodiversitas yang tidak terdiagnosis. Ini benar-benar tentang membantu mereka berkembang, bukan hanya mengatakan “Bagaimana kita mengatasi gender?” secara terpisah.
Anda menemukan bahwa kualitas bukti di area ini “sangat lemah.” Bisakah Anda menjelaskan apa artinya?
Penilaian studi melihat hal-hal seperti, apakah mereka melakukan follow-up selama cukup lama? Apakah mereka kehilangan banyak pasien selama periode follow-up? Apakah mereka memiliki kelompok perbandingan yang baik? Semua penilaian tersebut sangat objektif. Alasan studi-studi tersebut lemah adalah karena gagal dalam salah satu atau lebih dari area tersebut.
Kritik paling umum yang ditujukan pada tinjauan Anda adalah bahwa ini dalam beberapa cara direkayasa karena tidak adanya uji acak terkontrol, yang membandingkan dua perlakuan atau perlakuan dan plasebo, dalam bidang ini. Bahwa, dari awal, Anda sudah tahu bahwa Anda akan menemukan bahwa ada bukti berkualitas rendah.
Orang-orang khawatir bahwa kami menolak apa pun yang bukan uji terkontrol acak, yang merupakan standar emas untuk desain studi. Pada kenyataannya, kami tidak.
Tidak ada uji terkontrol acak, tetapi kami masih termasuk sekitar 58 persen dari studi yang diidentifikasi, yang memiliki kualitas tinggi atau sedang. Jenis studi yang bukan merupakan R.C.T. bisa memberikan informasi yang sangat baik, tetapi harus dilakukan dengan baik. Lemahnya adalah banyak yang sangat buruk dilakukan.
Ada sesuatu yang ingin saya katakan tentang persepsi bahwa ini direkayasa, seperti yang Anda katakan. Kami sangat jelas bahwa tinjauan ini bukan tentang mendefinisikan apa artinya trans, membantah pengalaman siapapun, atau menghapuskan perawatan kesehatan.
Ada anak muda yang sangat mendapat manfaat dari jalur medis, dan kita harus memastikan bahwa anak-anak muda itu memiliki akses — dalam protokol penelitian, karena kita perlu meningkatkan riset — tetapi tidak menganggap bahwa itu adalah jalur yang benar untuk semua orang.
Kritik lain adalah bahwa bidang ini dikenakan standar yang lebih tinggi daripada bidang lain, atau dianggap istimewa dengan cara tertentu. Ada area lain dalam kedokteran, terutama di pediatri, di mana dokter berpraktik tanpa bukti berkualitas tinggi.
Universitas York, yang merupakan rumah dari tinjauan sistematis, salah satu organisasi kunci yang melakukannya di negara ini, menemukan bahwa bukti di bidang ini jauh lebih rendah dari area lain — bahkan di dalam pediatri.
Saya tidak bisa mengingat situasi lain di mana kita memberikan perawatan yang mengubah hidup dan tidak memiliki pemahaman yang cukup tentang apa yang terjadi pada anak-anak muda tersebut di masa dewasa. Saya telah berbicara dengan dewasa muda yang jelas-jelas berkembang baik — jalur medis adalah hal yang tepat bagi mereka. Saya juga telah berbicara dengan dewasa muda di mana itu adalah keputusan yang salah, di mana mereka menyesal, di mana mereka telah detransitioned. Masalah krusial adalah mencoba mencari tahu bagaimana kita dapat memprediksi siapa yang akan berkembang dengan baik dan siapa yang tidak akan berkembang dengan baik.
Dalam laporan Anda, Anda juga khawatir tentang peningkatan cepat dalam jumlah remaja yang mencari perawatan gender selama 10 tahun terakhir, sebagian besar di antaranya lahir sebagai perempuan. Saya sering mendengar dua penjelasan yang berbeda. Di satu sisi, ada cerita positif tentang penerimaan sosial: bahwa selalu ada begitu banyak trans, dan anak-anak saat ini hanya merasa lebih bebas untuk mengekspresikan diri. Cerita lainnya adalah yang lebih ditakuti: bahwa ini adalah ‘kontaminasi’ yang dipicu sebagian besar oleh media sosial. Bagaimana pandangan Anda tentang hal itu?
Selalu ada dua pandangan karena itu tidak pernah jawaban yang sederhana. Dan mungkin elemen dari kedua hal tersebut berlaku.
Tidak masuk akal untuk memiliki peningkatan jumlah yang begitu dramatis yang sudah eksponensial. Ini terjadi dalam rentang waktu yang sangat sempit di seluruh dunia. Penerimaan sosial hanya tidak terjadi dengan cara itu, begitu dramatis. Jadi itu tidak masuk akal sebagai jawaban penuh.
Tetapi sebagaimana pula bagi mereka yang mengatakan bahwa ini hanya kontaminasi sosial juga tidak memperhitungkan seberapa kompleks dan rumitnya ini.
Anak-anak muda yang tumbuh sekarang memiliki pandangan tentang gender yang jauh lebih fleksibel — mereka tidak terkunci dalam stereotip gender seperti generasi saya. Dan fleksibilitas dan fluiditas itu potensial bermanfaat karena mereka meruntuhkan hambatan, melawan misogyni, dan sebagainya. Itu hanya menjadi tantangan jika kita mengmedisalisasinya, memberikan perawatan yang tidak dapat diubah, untuk apa yang mungkin hanya merupakan rentang normal ekspresi gender.
Bagaimanakah tanggapan terhadap laporan Anda di Britania?
Kedua partai utama kami telah mendukung laporan tersebut, yang telah bagus.
Kami telah memiliki hubungan jangka panjang dengan kelompok-kelompok dukungan dan advokasi di U.K. Itu bukan berarti bahwa mereka setuju dengan semua yang kami katakan. Ada banyak hal yang membuat mereka kurang senang. Namun, kami telah membuka dialog dengan mereka dan telah mencoba menjawab pertanyaan mereka sepanjang waktu.
Saya pikir ada penghargaan bahwa kami tidak bertujuan menutup down perawatan kesehatan untuk anak-anak. Tetapi masih ada rasa takut — tentang perawatan kesehatan ditutup, dan juga tentang laporan yang dimanfaatkan untuk menunjukkan bahwa orang trans tidak ada. Dan itu sangat mengecewakan bagi saya bahwa itu terjadi, karena itu benar-benar bukan yang kami maksudkan.
Saya telah menghubungi kelompok medis utama di Amerika Serikat tentang temuan Anda. American Academy of Pediatrics menolak untuk berkomentar tentang laporan Anda, dengan mengutip tinjauan penelitian mereka sendiri yang sedang berlangsung. Mereka mengatakan bahwa panduan mereka, yang mereka perbaharui tahun lalu, “berdasarkan pada bukti dan ilmu pengetahuan.”
Endocrine Society mengatakan “kami teguh dalam dukungan kami terhadap perawatan pengakuan gender,” yang “dibutuhkan dan sering menjadi penyelamatan nyawa.”
Saya pikir bagi banyak orang, ini cukup memusingkan. Kami memiliki kelompok medis di Amerika Serikat dan Britania yang melihat fakta yang sama, literatur ilmiah yang sama, dan sampai pada kesimpulan yang sangat berbeda. Apa pendapat Anda tentang respons-respon tersebut?
Ketika saya menjadi presiden Royal College of Pediatrics and Child Health, kami melakukan pekerjaan yang sangat bagus dengan A.A.P. Mereka adalah organisasi yang saya sangat hormati. Tetapi saya dengan hormat tidak setuju dengan mereka dalam mempertahankan posisi yang sekarang terbukti ketinggalan zaman oleh beberapa tinjauan sistematis.
Itu bukan akan menjadi masalah besar jika orang mengatakan “Ini konsensus klinis dan kami tidak yakin.” Tetapi apa yang dilakukan beberapa organisasi adalah menguatkan pendapat bahwa bukti-buktinya bagus. Dan saya pikir di situlah Anda menyesatkan publik. Anda harus jujur tentang kekuatan bukti dan mengatakan apa yang akan Anda lakukan untuk memperbaikinya.
Saya curiga bahwa A.A.P., yang merupakan organisasi yang melakukan banyak kebaikan bagi anak-anak di seluruh dunia, dan saya lihat sebagai organisasi yang cenderung ke kiri, takut untuk membuat keputusan yang mungkin akan membahayakan perawatan kesehatan trans saat ini. Dan saya bertanya-tanya apakah, jika mereka tidak merasa dalam tekanan politik seperti sekarang, apakah mereka bisa lebih bersifat nuansa, untuk mengatakan bahwa ada kebenaran ganda yang ada di ruang ini — bahwa ada anak-anak yang memerlukan perawatan medis, dan bahwa ada anak-anak lain yang akan mengatasi kesedihannya dengan cara yang berbeda.
Apakah Anda mendengar dari A.A.P. sejak laporan Anda diterbitkan?
Mereka tidak menghubungi kami secara langsung — tidak.
Apakah Anda mendengar dari badan kesehatan Amerika lainnya, seperti Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, misalnya?
Tidak.
Apakah Anda mendengar dari anggota Kongres Amerika Serikat lainnya?
Tidak. Sama sekali tidak.
Dokter anak di Amerika Serikat berada dalam posisi yang sangat sulit karena situasi politik di sini. Itu memengaruhi apa yang dokter rasakan nyaman untuk dikatakan secara publik. Laporan Anda sekarang adalah bagian dari bukti bahwa mereka mungkin takut akan dimanfaatkan. Apa yang akan Anda katakan kepada dokter anak Amerika tentang bagaimana melangkah ke depan?
Lakukan apa yang sudah Anda latih untuk lakukan. Jadi itu berarti Anda mendekati salah satu dari anak muda ini seperti yang akan Anda lakukan kepada remaja lainnya, mengambil riwayat yang tepat, melakukan penilaian yang tepat dan tetap memiliki rasa ingin tahu tentang apa yang mendorong kesedihannya. Mungkin tentang mendiagnosis autisme, mungkin tentang mengobati depresi, mungkin tentang mengobati gangguan makan.
Apa