Foto konsep botol resep dengan palu getty
Pada tumit penyelidikan FTC terhadap manajer manfaat farmasi karena praktik bisnis yang dianggap anti-persaingan, tekanan hukum terus bertambah. Setidaknya enam Jaksa Agung negara bagian, termasuk California, Ohio, dan yang paling baru Vermont, telah memulai gugatan terhadap PBMs. Selain itu, temuan penyelidikan pengawasan DPR yang terbaru memperkuat klaim ini, membuka bahwa para tengkulak obat ini – yang mengklaim dapat mengendalikan biaya – malah “mendorong pasien menuju obat-obatan dengan harga lebih tinggi dan apotek yang terafiliasi.”
Seiring dengan penyelidikan, penyelidikan, dan gugatan ini menjaga praktik PBMs dalam sorotan publik, penting bagi pembuat kebijakan, pengusaha, dan masyarakat umum untuk memahami bukan hanya apa praktik-praktik ini tetapi bagaimana hal tersebut berkaitan dengan pasar perawatan kesehatan yang lebih besar. PBMs adalah satu bagian dari teka-teki pasar kesehatan dan mereka memengaruhi biaya dan kualitas perawatan konsumen. Bagi pengusaha, hubungan dengan PBMs bersifat kompleks dan seringkali buram, mempengaruhi kemampuan mereka untuk memberikan manfaat kesehatan yang hemat biaya dan berkualitas tinggi kepada karyawan mereka.
Seperti yang saya jelaskan dalam kolom sebelumnya, manajer manfaat farmasi adalah perantara yang berpengaruh dalam industri kesehatan yang mengelola manfaat asuransi obat resep. Mereka berperan sebagai perantara yang menghubungkan perusahaan asuransi, apotek, produsen obat-obatan, dan pengusaha/sponsor rencana. Dan mereka berperan dalam mengelola harga obat resep dengan mendirikan formulir obat, bernegosiasi harga dengan produsen obat, berkontrak dengan apotek, memproses klaim, dan menentukan penggantian biaya apotek.
PBMs memasarkan diri mereka kepada pengusaha sebagai mitra penting dalam mengelola manfaat obat resep. Mereka menjanjikan pengendalian biaya melalui kekuatan negosiasi mereka dengan produsen obat dan apotek, administrasi manfaat yang efisien, dan wawasan berbasis data dari basis data klaim mereka yang luas. Usulan nilai ini mencitrakan PBMs sebagai ahli yang dapat menyederhanakan dunia yang kompleks dari manfaat kesehatan sambil menurunkan biaya. Menurut PCMA, organisasi pengloban PBM: “PBMs akan menghemat sponsor rencana kesehatan dan konsumen lebih dari $1 triliun untuk resep selama 10 tahun.”
PBMs juga berargumen bahwa skala besar mereka adalah keseimbangan yang diperlukan terhadap perusahaan obat besar dan memungkinkan mereka untuk lebih baik bernegosiasi atas nama pelanggan mereka. David Joyner, presiden CVS Caremark, mengatakan dalam laporan New York Times yang terbaru: “ukuran dan skala benar-benar penting untuk dapat mempengaruhi dan dapat menurunkan biaya keseluruhan farmasi merek.” Alasan ini telah mengarah ke lanskap yang terkonsolidasi saat ini, di mana tiga PBMs terbesar menangani hampir 80% dari semua klaim obat resep di Amerika Serikat.