Craig Rose mengingat perjumpaan di sebuah pub dengan sahabat terbaiknya selama 35 tahun, Kenneth Toll, ketika mereka melihat dua orang tua duduk dan tertawa bersama di meja lain. Toll memberikan pendorong pada Rose dan berkata: “Suatu hari nanti kita akan begitu”.
Toll salah.
Tollan, seorang pria aktif berusia 62 tahun, meninggal pada 20 Juli 2019 setelah menjalani operasi lutut bilateral yang berisiko rendah di rumah sakit swasta Albury Wodonga di New South Wales. Dia ditemukan tergeletak di lantai kamar mandi rumah sakit tiga hari setelah operasi; dia pingsan setelah mandi dan kepala saat jatuh.
Ketika anak laki-laki Toll bergegas ke rumah sakit setelah mengetahui bahwa ayahnya telah meninggal, dia tiba untuk melihat Toll masih berada di lantai, tergeletak di dalam darah, kata anggota keluarga kepada Guardian Australia.
Keluarga ingin jawaban tentang bagaimana Toll, penderita diabetes tipe 2 dengan hipertensi dan daftar panjang masalah kesehatan lainnya, meninggal akibat prosedur bedah yang dianggap rutin untuk nyeri lutut.
Toll menginginkan operasi tersebut karena ia berharap hal itu akan memungkinkannya untuk bepergian lebih sering untuk mengunjungi Rose di Canberra dan menjelajahi Eropa dengan istri nya selama 40 tahun, Wendy Toll.
Pekan ini, keluarga Toll dan banyak orang yang dicintainya menghadiri selama lima hari inquest koroner mengenai kematiannya di pengadilan setempat Albury. “Saya di sini karena saya mencintainya dan saya mencintai keluarganya,” kata Rose.
Coroner akan memeriksa apakah Toll seharusnya telah dinilai layak untuk operasi, apakah risikonya terhadap komplikasi sudah cukup dievaluasi, dan apakah teknik bedah yang digunakan oleh ahli bedahnya, Dr Elie Khoury – termasuk menggunakan batangan logam dan perangkat penuntun yang disebut batang dan melakukan dua operasi sekaligus – mempengaruhi risiko.
Coroner juga akan mempertimbangkan apakah Toll dirawat dengan tepat dalam tiga hari setelah operasi.
Sebuah pertanyaan yang muncul berkali-kali adalah apakah Toll seharusnya dirujuk dan dinilai oleh seorang ahli jantung ketika dia mulai mengalami episode takikardia supraventrikular, atau detak jantung yang meningkat, setelah operasi.
Catatan medis menyatakan bahwa Toll juga berkeringat dingin, mual dan muntah, dan tingkat oksigen dan hemoglobinnya telah turun.
Profesor Asosiasi Mark Adams, seorang ahli jantung Sydney dan saksi ahli, mengatakan kepada coroner bahwa episode takikardia supraventrikular pertama Toll akan menjadi suatu kekhawatiran mengingat lamanya episode tersebut berlangsung dan gejala lain yang dia alami.
“Saya akan memikirkan untuk merujuk ke ahli jantung,” kata Adams di pengadilan pada hari Kamis. Ketika Toll mengalami dua episode lebih lanjut, Adams mengatakan dia berharap rujukan yang “cukup cepat” ke ahli jantung akan terjadi, terutama karena sebelum operasi Toll tidak pernah mengalami kondisi tersebut sebelumnya.
Saksi ahli lainnya dari Sydney, ahli bedah ortopedi Dr Myles Coolican, setuju. Dia mengatakan, menurut pendapatnya, perawatan pasca operasi Toll tidak cukup.
Dia mengatakan takikardia Toll, dikombinasikan dengan hemoglobin rendah dan oksigen rendah, akan membuatnya memulai pengobatan dengan antikoagulan dan mengorganisir pemeriksaan lebih lanjut dalam kasus emboli paru (gumpalan darah yang masuk ke paru-paru). Dia mengatakan bahwa sebuah tinjauan dari ahli jantung atau dokter umum seharusnya telah dilakukan.
Ahli bedah ortopedi Toll, Khoury, mengatakan dalam inquest sementara dia tidak bisa mengingat apakah dia merujuk ke ahli jantung “saya pikir itulah yang akan saya lakukan”.
Dia mengatakan kepada pengadilan bahwa dia pikir dia akan merujuk ke ahli jantung Albury, Dr Jan du Plooy pada 18 Juli 2019 “dan itu akan menjadi praktik saya untuk melakukannya”.
Du Plooy mengatakan kepada pengadilan pada hari Kamis bahwa Toll tidak pernah dirujuk padanya dan bahwa Toll bukan pasiennya.
Du Plooy mengingatkan bahwa seorang perawat memintanya untuk melihat gambar elektrokardiogram yang diyakini milik Toll. Tetapi dia mengatakan bahwa perawat itu hanya bertanya untuk keperluan pendidikan sendiri dan bukan untuk konsultasi untuk saran medis.
Dia mengatakan dia ingat perawat tersebut membuat komentar bahwa Toll mungkin akan dirujuk kepadanya, tetapi dia mengatakan bahwa pada titik manapun tidak ada rujukan yang dibuat.
Du Plooy meninjau semua catatan medis dan catatan telepon kliniknya untuk mengkonfirmasi bahwa tidak ada panggilan atau dokumen yang datang selama periode waktu itu yang dapat menjadi rujukan atau permintaan untuk meninjau Toll.
Pengadilan mendengar bahwa tidak ada catatan, termasuk catatan atau log telepon, yang mencatat bahwa Khoury telah merujuk Toll ke seorang ahli jantung setelah operasi.
Pada akhir bukti, du Plooy langsung mengucapkan belasungkawa kepada keluarga Toll. Dia mengatakan kepada pengadilan bahwa dia terkejut ketika mendengar Toll telah meninggal.
Ketika dia diselidiki secara menyeluruh, Khoury dijelaskan bahwa dia tidak membuat rujukan ke ahli jantung. “Saya menolak proposisi itu,” kata Khoury.
Pengadilan mendengar dari Khoury bahwa dia tidak secara rutin melihat catatan medis seorang pasien ketika melakukan putaran di ruang rawat karena dia selalu diberitahu dengan tepat oleh perawat tentang perkembangan pasien.
“Saya melihat mereka, saya berbicara dengan mereka. Jika ada masalah dengan [pasien] mereka, saya selalu diberitahu oleh perawat,” katanya.