Sebuah stetoskop istirahat di atas kartu keanggotaan asuransi kesehatan Medicare U.S.
Hubungan antara Medicare dan penyedia layanan kesehatan telah lama menjadi sumber pertentangan, dan perkembangan terbaru menunjukkan bahwa hal itu semakin merosot. Rumah sakit terus mendapatkan penggantian biaya dari Medicare hanya sebagian kecil dari yang didapat dari asuransi swasta, dan pembayaran Medicare kepada dokter masih belum menyesuaikan dengan inflasi. Masalah-masalah ini menggambarkan cara di mana sistem kesehatan kita rusak. Ada jalan keluar, tetapi itu memerlukan solusi yang luas dan menyeluruh tingkat sistem yang memperlakukan penyebab akar daripada hanya gejala.
Kebijakan Medicare yang membayar penyedia dengan jumlah yang kurang tidak baru. Tapi itu mewakili pemikiran jangka pendek yang tidak mengatasi insentif yang tidak sesuai selama puluhan tahun dan ketidakcukupan yang mendasari di industri. Perubahan positif jangka panjang hanya dapat datang dari menerapkan model bisnis baru yang menyelaraskan pembayaran dengan hasil kualitas.
Sebuah studi RAND terbaru menyoroti perbedaan tingkat penggantian antara asuransi swasta dan Medicare. Pada tahun 2022, harga yang dibayar oleh asuransi swasta ke rumah sakit rata-rata 254 persen dari yang akan dibayar Medicare. Di beberapa negara bagian—California, Florida, Georgia, New York, South Carolina, West Virginia, dan Wisconsin—tarifnya melebihi 300 persen. Ambil contoh biaya penggantian lutut. Jika sebuah rumah sakit menagih perusahaan asuransi $25.000 untuk prosedur tersebut, Medicare hanya akan membayar rumah sakit $10.000 rata-rata untuk prosedur yang sama. Dan meskipun kita sudah tahu bahwa Medicare membayar rumah sakit 82 sen setiap dolar yang mereka habiskan merawat pasien Medicare, studi baru ini adalah pengingat tegas tentang kesenjangan antara pembayaran komersial dan penggantian Medicare.
Komite Senat tentang Keuangan baru saja merilis makalah putih yang merekomendasikan agar Medicare menyesuaikan pembayaran dokter untuk menyesuaikan inflasi. Menghitung inflasi dalam jadwal pembayaran tampaknya sebagai disiplin bisnis yang masuk akal, tetapi penasaran bahwa diperlukan dana pajak untuk memberikan wawasan tersebut. Meskipun biaya dan inflasi yang meningkat, jadwal biaya dokter Medicare kurang memiliki peningkatan yang disesuaikan dengan inflasi. Rekomendasi ini mengikuti bulan-bulan lobby oleh American Medical Association (AMA) untuk meningkatkan pembayaran dokter.
Selama puluhan tahun, Medicare telah memanfaatkan pangsa pasarnya yang signifikan, yang mencakup lebih dari 20% dari total belanja kesehatan nasional, untuk membungkam biaya dengan mendorong rumah sakit dan dokter untuk menerima pembayaran yang lebih rendah. Penyedia layanan telah merasa dieksploitasi. Tapi bahkan dengan praktik ini, biaya terus meningkat. Sekadar menyesuaikan pembayaran Medicare tidak akan mengatasi masalah sistemik yang membebani sistem kesehatan dan merusak semua transaksi di seluruh ekosistem kesehatan, masalah yang saya bahas dalam buku terakhir saya, Bringing Value to Healthcare.
Di inti masalah biaya yang meroket adalah model pembayaran yang mendasari, model yang menderita dari tiga kelemahan mendasar. Pertama, model itu kurang transparan dalam biaya dan kualitas—baik pada tingkat transaksi maupun di seluruh kontinum perawatan. Kedua, hampir tidak ada pertanggungjawaban untuk hasil yang penting, dengan pembayaran umumnya terputus dari layanan yang diberikan. Dan ketiga, tanpa garis pandang yang jelas terhadap hasil dan biaya, hampir tidak ada kemampuan bagi konsumen/pasien untuk membandingkan harga untuk perawatan yang tidak darurat. Sementara masalah yang terkait dengan model bisnis berbasis komisi telah berpusat pada masalah mendorong kuantitas daripada kualitas, kecacatan yang sesungguhnya berjalan lebih dalam.
Ketidakmampuan untuk menghubungkan pembayaran dengan hasil telah memungkinkan organisasi pelayanan kesehatan dan dokter mandiri untuk mendapatkan keuntungan baik dalam model pembayaran berbasis komisi maupun yang dikapitasi tanpa perlu meningkatkan perawatan. Di satu sisi, mereka dapat memberikan lebih banyak layanan daripada yang cukup, dan di sisi lain, dengan memberikan lebih sedikit dari yang mungkin diperlukan. Masalah dalam kedua kasus ini adalah kurangnya hubungan antara pembayaran dan hasil—atau sedikit pertanggungjawaban yang nyata. Dalam kasus model pembayaran komisi tradisional, kelebihan layanan telah terjadi, sering kali dalam bentuk tes, prosedur, dan kunjungan yang berlebihan, karena penyedia dan institusi yang semakin mempekerjakan mereka dibayar untuk setiap tindakan individual, daripada untuk mencapai hasil positif pasien. Tanpa pertanggungjawaban terhadap hasil, penyedia dibayar untuk volume, bukan efektivitas, sementara pasien dibabui dari biaya langsung oleh pihak ketiga yang membayar dan pemberi kerja yang menawarkan asuransi kesehatan sebagai manfaat. Hal ini meningkatkan biaya secara keseluruhan tanpa perlu meningkatkan kesehatan.
Underpayment Medicare kepada dokter dan rumah sakit adalah gejala dari masalah model bisnis yang lebih dalam ini. Mengurangi biaya sementara dengan mencekik penyedia tidak mengatasi masalah yang mendasari tidak efisiensi, insentif yang tidak beresonansi dan kurangnya transparansi, yang tetap tidak teratasi. Itu seperti mengambil obat penghilang rasa sakit untuk merawat lengan yang patah. Rasa sakit mungkin hilang sesaat, tetapi lengan masih rusak. Medicare bertanggung jawab atas kesehatan sebagian besar dan semakin besar proporsi penduduk AS. Itu tidak akan menyelesaikan masalah keuangan sampai pergeseran model bisnis di seluruh industri berlangsung yang menyelaraskan pembayaran dengan hasil kualitas.
Pergeseran itu, yang akan mengubah perawatan kesehatan menjadi pasar yang berfungsi dan dijelaskan lebih lanjut dalam bukuku “Bringing Value to Healthcare”, adalah satu-satunya cara untuk menurunkan biaya dan membayar penyedia apa yang mereka layakkan. Mengakhiri sistem berbasis komisi seperti yang saat ini terstruktur akan memberikan insentif pada perhitungan nilai dan membuat baik penyedia maupun konsumen bertanggung jawab atas biaya. Dokter harus diberi imbalan untuk merawat pasien dengan benar dari awal dan dikenakan sanksi untuk prosedur yang tidak perlu dan perawatan yang tidak efektif. Dan pasien harus didorong untuk membuat keputusan berdasarkan biaya, dilengkapi dengan informasi jelas tentang biaya dan kualitas layanan mereka.
Berita kesehatan terkini tentang praktik penggantian yang tidak adil Medicare menyoroti satu aspek masalah dalam perawatan kesehatan Amerika. Tetapi fokus hanya pada underpayment Medicare tidak cukup. Kita memerlukan pendekatan holistik yang menangani akar masalah: model bisnis yang kurang baik yang mengakibatkan ketidakcukupan dan insentif yang tidak sesuai. Memperbaikinya akan memerlukan koreksi pada seluruh sistem. Hanya saat itu penyedia akan dibayar dengan tingkat yang mencerminkan nilai layanan mereka dan biaya perawatan yang sebenarnya. Para inovator ini juga akan memberikan dasar penalaran berbasis data yang meyakinkan yang menjawab pertanyaan, ‘Mengapa saya harus pergi ke ‘x’ untuk layanan kesehatan saya.’ Mereka akan menjadi pemenang dalam model pasar baru ini dalam perawatan kesehatan.