Kesalahan fatal dalam pemberian obat menyebabkan 18 pasien meninggal dan empat orang meninggal atau mengalami kerusakan serius setelah benda dibiarkan di dalam tubuh mereka setelah operasi, sebuah tinjauan tentang peristiwa berbahaya di rumah sakit di Victoria telah terungkap.
Kematian itu termasuk dalam 245 peristiwa sentinel atau “peristiwa berbahaya” yang terungkap dalam 12 bulan hingga akhir Juni 2023, menurut laporan Safer Care Victoria, naik 2% dibanding tahun sebelumnya.
Empat orang meninggal atau mengalami kerusakan serius akibat benda asing tertinggal di dalam tubuh mereka setelah operasi, termasuk spons bedah atau pembalut yang dapat menyebabkan infeksi.
Selimut dihitung selama prosedur dan laporan tersebut menyebutkan bahwa sebagian besar kesalahan disebabkan oleh pergantian staf selama operasi, saat suatu prosedur melibatkan dua tahapan atau saat perban dimodifikasi.
Operasi atau prosedur invasif dilakukan di sisi yang salah dari tubuh pasien sebanyak tiga kali sementara satu orang menjalani prosedur yang salah.
Delapan belas pasien meninggal akibat kesalahan dalam pemberian obat dan delapan memerlukan intervensi penyelamatan nyawa, dengan permasalahan dalam penulisan resep dan dosis yang salah paling umum disalahkan.
Laporan tersebut juga menyoroti beberapa kasus terlewatnya torsion testis, kondisi yang menyakitkan yang umumnya memengaruhi anak laki-laki dan remaja, yang menyebabkan kerusakan serius meskipun setiap orang pergi ke unit gawat darurat dengan nyeri perut akut yang parah.
Total jumlah peristiwa berbahaya dalam tahun 2023 mencapai rekor tertinggi sejak Safer Care Victoria didirikan pada tahun 2017.
Direktur eksekutifnya, Louise McKinlay, mengatakan penting untuk belajar dari setiap peristiwa agar tidak diulang.
“Kami melihat stabilisasi dalam jumlah peristiwa sentinil yang dilaporkan kepada kami – ini menunjukkan peningkatan budaya transparansi mengenai masalah risiko keselamatan dan keinginan untuk belajar dari kerusakan pasien,” katanya.
Menteri kesehatan, Mary-Anne Thomas, mengatakan beberapa perubahan telah dilakukan sejak periode pelaporan.
Ini termasuk layanan panggilan darurat baru untuk memastikan keluhan pasien dan keluarga didengar, pemantauan terstandar di semua rumah sakit, dan sistem konsultasi virtual pediatric 24/7 yang akan datang.
“Setiap peristiwa sentinil adalah tragedi tetapi adalah tanggung jawab kita untuk belajar dari mereka dan menjaga sistem kesehatan yang aman bagi setiap warga Victoria,” kata Thomas dalam sebuah pernyataan.
“Kami melakukan perubahan signifikan dalam cara layanan kesehatan kami merespons penurunan kondisi pasien karena kita tahu bahwa ini secara historis, dan tidak dapat diterima, merupakan faktor signifikan dalam peristiwa sentil pediatrik.”
Laporan tersebut menunjukkan tekanan yang dihadapi sistem kesehatan negara bagian itu, kata juru bicara kesehatan oposisi, Georgie Crozier.
“Sistem kesehatan kita dalam krisis, dan laporan ini menunjukkan bahwa jumlah orang yang mengalami peristiwa mengerikan tersebut tidak menurun,” kata dia kepada wartawan di Melbourne.
“Peristiwa-peristiwa itu bisa dihindari dan harus dihindari dengan segala cara.”
“