Perlahan namun pasti, Marlene Nathanson sedang pulih. Ia mengalami stroke pada November 2022 di rumahnya di Minneapolis dan menghabiskan seminggu di rumah sakit; setelah itu, ketika ia tiba di Episcopal Homes di St. Paul untuk rehabilitasi, ia tidak bisa berjalan. Kelemahan di lengan kanannya membuatnya tidak mampu makan sendiri, dan ucapan dia masih agak terganggu.
Namun dalam tiga minggu terapi fisik, okupasional, dan wicara, “ia membuat kemajuan yang bagus,” kata suaminya, Iric Nathanson. “Para terapisnya sangat memberikan semangat.” Ms. Nathanson, yang saat itu berusia 85 tahun, mulai bergerak menggunakan alat bantu jalan. Lengan kanannya semakin kuat dan ucapan dia hampir kembali normal.
Namun, pada suatu hari Rabu, salah satu terapisnya memberitahu Nathansons bahwa rencana Medicare Advantage mereka menolak permintaan untuk menutupi perawatan lebih lanjut. “Ia harus meninggalkan fasilitas kami pada Jumat,” ujar terapis itu, dengan rasa penyesalan.
Mr. Nathanson, yang saat itu berusia 82 tahun, merasa cemas dan marah. Dia tidak melihat bagaimana dia bisa menyusun pengasuh dan peralatan perawatan di rumah dalam waktu 48 jam. Selain itu, katanya, “tidak terasa benar bahwa para terapis dan profesional tidak dapat menentukan jalannya perawatannya” & harus tunduk pada ketetapan perusahaan asuransi. “Tapi sepertinya itu sering terjadi.”
Ia melanjutkan, “Banyak orang mengalami hal ini pada suatu titik jika mereka tetap berada di rencana Medicare Advantage,” kata Jeannie Fuglesten Biniek, direktur asosiasi program kebijakan Medicare di KFF, organisasi riset kebijakan kesehatan nirlaba. Setelah bertahun-tahun pertumbuhan yang tinggi, lebih dari setengah dari penerima manfaat Medicare sekarang terdaftar dalam rencana Advantage, yang dikelola oleh perusahaan asuransi swasta.
Pada tahun 2021, rencana-rencana tersebut menerima lebih dari 35 juta permintaan persetujuan sebelumnya, menurut analisis KFF, dan menolak sekitar dua juta, atau 6 persen, secara keseluruhan atau sebagian.
“Alasan yang digunakan oleh rencana-rencana adalah agar mencegah perawatan yang tidak perlu, tidak diinginkan, atau boros,” kata David Lipschutz, direktur asosiasi dari Center for Medicare Advocacy, yang sering mendengar keluhan tentang persetujuan sebelumnya dari pasien dan penyedia layanan kesehatan. Namun, katanya, itu juga “sebagai pegangan layanan biaya.” Perusahaan asuransi dapat menghemat uang dengan membatasi cakupan; mereka juga belajar bahwa sedikit penerima manfaat menantang penolakan, meskipun mereka berwenang dan biasanya menang ketika melakukannya.
Rencana-rencana Medicare Advantage memiliki batas, artinya mereka menerima sejumlah tetap dolar publik per pasien setiap bulan dan dapat menyimpan lebih banyak dari dolar itu jika persetujuan sebelumnya mengurangi layanan yang mahal. “Rencana membuat keputusan finansial daripada keputusan medis,” kata Bapak Lipschutz. (Medicare Advantage belum pernah menghemat uang untuk program Medicare.)
Kritik semacam itu telah beredar selama bertahun-tahun, diperkuat oleh dua laporan dari Kantor Inspektur Jenderal di Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Pada tahun 2018, laporan menemukan “masalah yang luas dan persisten” terkait penolakan persetujuan sebelumnya dan pembayaran kepada penyedia. Laporan itu mencatat bahwa rencana Advantage membatalkan 75 persen dari penolakan itu ketika pasien atau penyedia mengajukan banding.
Pada tahun 2022, laporan inspektur jenderal kedua mengungkapkan bahwa 13 persen permintaan persetujuan sebelumnya yang ditolak sesuai dengan aturan cakupan Medicare dan kemungkinan akan disetujui oleh Medicare tradisional.
Pada titik itu, analisis KFF menemukan, proporsi penolakan persetujuan sebelumnya yang dibatalkan dalam banding telah mencapai 82 persen, meningkatkan kemungkinan bahwa banyak “seharusnya tidak ditolak pada awalnya,” kata Dr. Biniek.
Namun sedikit penolakan — hanya sekitar 11 persen — diajukan banding. Tahun lalu, studi KFF menemukan bahwa 35 persen dari semua penerima manfaat Medicare tidak tahu bahwa mereka memiliki hak hukum untuk mengajukan banding; 7 persen keliru mengira bahwa mereka tidak memiliki hak tersebut.
Selain itu, proses banding tersebut dapat kompleks, menjadi sebuah beban bagi mereka yang telah berjuang melalui krisis kesehatan. “Perusahaan asuransi mungkin lebih agresif menolak karena mereka tahu orang tidak mengajukan banding,” tambah Dr. Biniek.
Dihadapkan dengan penolakan, pasien mungkin membayar dari saku mereka sendiri untuk perawatan yang seharusnya ditutupi; jika mereka tidak mampu, beberapa langsung menyerah. “Orang tidak mendapatkan perawatan yang mereka dapatkan,” kata Bapak Lipschutz.
Menanggapi laporan inspektur jenderal, dan lonjakan keluhan, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid federal telah menetapkan dua aturan baru untuk melindungi konsumen dan menyederhanakan persetujuan sebelumnya.
Diantara tindakan lain, itu menjelaskan bahwa rencana Medicare Advantage harus menutupi “perawatan yang medisanya diperlukan” sama dengan Medicare tradisional. “CMS akan melakukan pengawasan” untuk memastikan kepatuhan, kata agensi tersebut dalam email kepada The Times; mekanisme penegakan hukumnya termasuk denda keuangan.
Mulai tahun 2026, aturan baru lainnya akan mempercepat proses tersebut, memotong waktu di mana asuransi harus menanggapi permintaan persetujuan sebelumnya menjadi tujuh hari dari 14. (Untuk “permintaan yang dikejar,” itu adalah 72 jam.) Aturan tersebut juga akan mengharuskan rencana asuransi untuk melakukan posting informasi persetujuan sebelumnya — jumlah permintaan, waktu tinjauan, penolakan, dan banding — di situs web mereka. Tahun berikutnya, rencana harus mengadopsi sistem digital baru sehingga rencana dan penyedia dapat lebih efisien berbagi informasi tentang tinjauan persetujuan sebelumnya.
Pasien dan kelompok advokasi memiliki aliansi yang kuat dalam upaya mereka untuk mereformasi persetujuan sebelumnya; penyedia layanan kesehatan juga telah mengeluh. American Medical Association, American Hospital Association, dan kelompok profesional dan perdagangan lainnya telah menyerukan perubahan; perwakilan kongres dari kedua partai telah mengajukan undang-undang.
“Medicare Advantage membuat kita melompat melalui begitu banyak hambatan,” kata Dr. Sandeep Singh, kepala petugas medis Jaringan Rehabilitasi Good Shepherd di Allentown, Pa. “Ini menciptakan stres yang besar di sistem kesehatan.” Beberapa tahun yang lalu, organisasinya memiliki satu “spesialis verifikasi asuransi” yang pekerjaannya adalah menangani permintaan dan pengajuan persetujuan sebelumnya; sekarang, ia memiliki tiga.
Persetujuan sebelumnya telah menunda penerimaan, kata Dr. Singh. Ini telah mengarahkan pasien dari rumah sakit khusus seperti Good Shepherd, dengan jadwal terapi intensifnya, ke rumah sakit perawatan standar atau ke perawatan di rumah, tambahnya, di mana pasien menerima jam terapi yang lebih sedikit dan menghadapi tingkat pengembalian ke rumah yang lebih tinggi. Hal itu mengalihkan waktu yang seharusnya staf gunakan untuk merawat pasien.
Pada akhir pekan baru-baru ini, Dr. Singh menghabiskan dua jam mengkoordinasikan dan mengajukan banding untuk seorang pasien dengan kerusakan sumsum tulang belakang dan trauma otak. Setelah 19 hari di Good Shepherd, “ia sudah memperlihatkan kemajuan yang baik, tapi ia tidak bisa sendirian di rumah dengan aman,” katanya. Namun perusahaan asuransinya “menyarankan kita untuk segera mengeluarkan dia.” Alih-alih, ia memutuskan untuk memperpanjang masa tinggal pasien sambil banding persetujuan sebelumnya dilakukan. “Sayangnya, kita harus menanggung biayanya” — sekitar $1,800 per hari, katanya.
Apakah aturan baru Medicare akan membuat perbedaan? Hingga saat ini di Good Shepherd, “kami terus melihat tingkat penolakan yang sama” dari rencana Advantage, kata Dr. Singh.
Bapak Lipschutz, dari Center for Medicare Advocacy, mengatakan, “Jelas ada niat di sana, tetapi masih banyak yang harus dilihat apakah ini berhasil.”
“I
menyimpulkan, dia menunjukkan satu pelajaran dari peneliti, meskipun: Berusaha
memperjuangkan banding.
Biasanya. Sebelumnya pada tahun
2022, Mr. Nathanson menerima diagnosis kanker prostat. Dokter onkologinya memesan M.R.I. khusus; rencana Advantage-nya berkata tidak. Namun dokternya menghubungi perusahaan asuransi, dan setelah beberapa perdebatan, mereka setuju untuk menutupi scan tersebut. Mr. Nathanson sekarang dalam remisi, meskipun ia masih frustrasi dengan penundaan dua hingga tiga minggu di perawatannya.
Namun banding untuk rehabilitasi lanjutan di Episcopal Homes untuk Ms. Nathanson tidak berhasil membalikkan penolakan perusahaan asuransinya. Ia tinggal dua hari lagi, yang menghabiskan $1,000 dari kantong pasangan itu; mereka merasa beruntung dapat membayarnya.
Setelah patah pinggul pada musim gugur lalu, Ms. Nathanson sekarang tinggal di Episcopal Homes. Ia juga merasa kesal karena perusahaan asuransinya mengesampingkan para profesional kesehatan. “Saya berharap saya bisa tinggal dengan mereka lebih lama,” katanya dalam sebuah email. “Tapi saya harus pulang sebelum saya siap.”