Kejadian Tragedi Menara Grenfell adalah hasil dari “dekade kegagalan” oleh pemerintah pusat untuk menghentikan penyebaran lapisan yang mudah terbakar yang dikombinasikan dengan “ketidakjujuran sistematis” dari perusahaan-perusahaan multimiliar dolar yang produknya menyebar api yang menewaskan 72 orang, temuan inquiry publik tujuh tahun.
Dalam laporan 1.700 halaman yang menunjuk kesalahan untuk tragedi 2017 secara luas, Sir Martin Moore-Bick, ketua inquiry, menemukan bahwa tiga perusahaan – Arconic, Kingspan, dan Celotex – “melibatkan strategi sengaja dan berkelanjutan untuk … menyesatkan pasar”.
Dia juga menemukan bahwa arsitek Studio E, para pembangun Rydon dan Harley Facades dan departemen pengendalian bangunan Royal Borough of Kensington dan Chelsea semuanya bertanggung jawab atas kebakaran.
Studio E menunjukkan “sikap gegabah terhadap peraturan yang memengaruhi keselamatan kebakaran”. Kegagalan mereka untuk menyadari bahwa panel berisi plastik pada menara pencakar langit berbahaya bukan tindakan dari seorang “arsitek yang cukup kompeten” dan mereka “bertanggung jawab dalam tingkat yang sangat signifikan atas bencana ini,” temuan inquiry.
Inquiry sangat kritis terhadap organisasi manajemen penyewa (TMO), yang ditunjuk oleh otoritas lokal, Royal Borough of Kensington dan Chelsea (RBKC), untuk menjaga ribuan rumahnya tetapi, menurut laporan, secara konsisten mengabaikan pandangan penduduk. CEO TMO, Robert Black, membangun “pola penyembunyian … dalam hal-hal keselamatan kebakaran” dan TMO “menganggap tuntutan dalam mengelola keselamatan kebakaran sebagai keberatan” dalam “pengkhianatan kewajiban hukumnya kepada penyewanya,” laporan menyatakan.
Setelah 400 hari bukti dalam inquiry yang telah menghabiskan lebih dari £200 juta warga Inggris, Moore-Bick menyimpulkan beberapa kesimpulannya yang paling mencolok untuk pemerintah pusat.
Ini mengatur keamanan bangunan tetapi gagal untuk mengencangkan peraturan kebakaran yang ambigu sementara itu terlibat dalam “kebakaran regulasi” yang diluncurkan oleh perdana menteri Partai Konservatif David Cameron dari 2010 hingga 2016 dalam upaya untuk mendukung ekonomi setelah krisis keuangan global.
Inquiry menemukan bahwa pemerintah “sangat menyadari” risiko yang ditimbulkan oleh lapisan yang sangat mudah terbakar “tetapi gagal bertindak atas yang diketahui”.
Eric Pickles, sekretaris perumahan Cameron hingga 2015, “dengan antusias” mendukung dorongan perdana menteri untuk memangkas regulasi dan itu mendominasi pemikiran departemennya sampai pada tingkat yang mengabaikan masalah yang mempengaruhi keselamatan kebakaran dan risiko terhadap kehidupan “diabaikan, ditunda, atau diabaikan,” temuan inquiry.
Pickles juga gagal bertindak atas rekomendasi koroner 2013 untuk mengencangkan peraturan keselamatan kebakaran setelah kebakaran lapisan di Lakanal House, blok council London lainnya, menewaskan enam orang. Ini “tidak diperlakukan dengan rasa mendesak apa pun,” temuan inquiry dan pengencangan belum terjadi saat Grenfell terbakar pada 14 Juni 2017.
Dalam pemeriksaan persilangan di bawah sumpah, Pickles dengan gigih menegaskan dorongan anti-merah tidak mencakup peraturan bangunan. Tetapi inquiry mengatakan bukti ini “ditentang tegas oleh pejabatnya dan oleh dokumen kontemporer”.
Laporan terakhir inquiry Grenfell Tower muncul tujuh tahun, dua bulan, dan 21 hari setelah kebakaran, yang bermula di belakang kulkas di flat lantai empat. Api melalui sistem lapisan mudah terbakar ke lantai 24 dalam sekitar 30 menit. Beberapa korban jatuh dari jendela, tetapi sebagian besar tewas terjebak oleh asap dan api di lantai atas. Lima belas dari yang meninggal adalah penyandang cacat.
Detektif dari penyelidikan pidana polisi Metropolitan mengatakan mereka akan menghabiskan 12 hingga 18 bulan mengkaji temuan “baris demi baris” sebelum kemungkinan tuduhan. Ini bisa termasuk pembunuhan korporat, kelalaian pembunuhan kasar, penipuan, menghalangi jalannya keadilan, dan pelanggaran tugas di kantor publik.
Kejaksaan Mahkamah Mahkota belum membuat keputusan pengadilan dan peradilan tidak diharapkan dimulai sebelum 2027.
Ada kritik terhadap para pemimpin RBKC dan inquiry menyimpulkan pertimbangan finansial membawanya keputusan oleh Laura Johnson, direktur perumahan, untuk memperlambat pemasangan mekanisme penutup pintu antiapi meskipun peringatan dari brigade kebakaran London bahwa ketidakhadirannya membahayakan rute evakuasi kebakaran. Dia juga menentang rezim pemeriksaan baru.
Dia melakukannya “tanpa mengambil saran tentang konsekuensi bagi keselamatan penghuni”. Asap menyebar ke rute evakuasi pada malam kebakaran melalui pintu terbuka dengan penutup yang hilang atau rusak.
Di tengah-tengah bencana, tanggapan darurat RBKC menunjukkan “kekurangberesan, lamban, tidak tegas, dan terpecah belah” dengan aspek-aspek yang menunjukkan “kurangnya rasa hormat yang nyata untuk martabat dan kemanusiaan”. Dikatakan meninggalkan banyak dari mereka yang langsung terkena merasa ditinggalkan oleh otoritas dan sangat tidak berdaya.
Banyak penduduk Muslim sedang merayakan Ramadan tetapi RBKC tidak memiliki “rakarda terhadap kebutuhan budaya atau keagamaan mereka” dan orang-orang menderita “tingkat diskriminasi yang signifikan dengan cara yang bisa dan akan dicegah jika panduan itu diikuti dengan benar,” temuan laporan.