Sebuah “katalog kegagalan” oleh pejabat pemerintah dan medis di Britania Raya, sebagian besar di antaranya adalah kesalahan yang bisa dihindari, menyebabkan kontaminasi darah yang membunuh sekitar 3.000 orang dan menginfeksi lebih dari 30.000 orang lainnya selama dua dekade, menurut laporan yang sangat dinantikan yang dipublikasikan pada hari Senin. Laporan tersebut adalah hasil dari penyelidikan enam tahun yang diperintahkan oleh pemerintah Britania Raya pada tahun 2017 setelah puluhan tahun tekanan dari korban dan keluarga mereka, dan bisa membuka jalan bagi pembayaran kompensasi yang besar.
Laporan independen tersebut menyoroti Britania Raya melalui National Health Service (Layanan Kesehatan Nasional yang dikelola negara), mengidentifikasi “kegagalan sistematis, kolektif, dan individual” oleh otoritas Britania ketika mereka menghadapi infeksi puluhan ribu orang oleh transfusi darah yang terkontaminasi atau produk darah yang tercemar antara tahun 1970-an dan 1990-an. Otoritas pada saat itu menolak untuk mengakui kegagalan tersebut — termasuk kurangnya skrining dan pengujian darah yang tepat — karena “menyembunyikan kebenaran,” demikian laporan tersebut menyatakan.
“Bencana ini bukanlah kecelakaan,” kata Brian Langstaff, seorang mantan hakim Pengadilan Tinggi yang memimpin penyelidikan, dalam konferensi pers pada hari Senin. “Orang memercayai dokter dan pemerintah untuk menjaga keselamatan mereka, dan kepercayaan itu telah dikhianati.” Dia menambahkan, “N.H.S. dan pemerintah yang berurusan setelahnya memperparah penderitaan dengan menolak untuk menerima bahwa kesalahan telah terjadi.” Dalam ringkasan laporan berhalaman 2.000 halaman itu, Mr. Langstaff menuliskan bahwa penyelidikan telah mendokumentasikan “katalog kegagalan.” “Masing-masing pada dirinya sendiri adalah serius,” tulisnya. “Jika digabungkan, mereka menjadi sebuah bencana.” Dia mengatakan masalah-masalah tersebut “bisa sebagian besar, meskipun tidak seluruhnya, bisa dihindari.”
Di konferensi pers di London, para korban kontaminasi darah dan keluarga mereka mengungkapkan rasa lega atas temuan laporan tersebut namun juga kemarahan karena prosesnya memakan waktu begitu lama. Mereka mengatakan bahwa sekarang tugasnya ada pada pemerintah Britania Raya untuk mengakui kegagalannya dan memberikan kompensasi yang memadai kepada para korban. Andy Evans, seorang pejuang jangka panjang yang berusia 13 tahun ketika ia mengetahui bahwa transfusi darah untuk hemofilia-nya telah memberinya H.I.V., mengatakan bahwa ia merasa “terbukti dan dimenangkan.” “Kita telah diberi pemahaman yang salah selama beberapa generasi,” kata Mr. Evans. “Laporan ini mengakhiri segalanya.”
Perdana Menteri Rishi Sunak dari Britania Raya diharapkan pada hari Senin akan menyampaikan permintaan maaf resmi pemerintah di depan Parlemen atas kegagalan, banyak di antaranya terjadi sebelum Mr. Sunak lahir. Pemerintah Britania telah setuju pada tahun 2022 untuk mendistribusikan kepada masing-masing korban pembayaran interim sebesar 100.000 poundsterling, atau sekitar $127.000.
Penyelidikan tidak memiliki kewenangan untuk merekomendasikan penuntutan pidana, dan belum jelas apakah laporan tersebut akan mengarah pada hal tersebut. “Jika ada bukti yang jelas dan ada jalur untuk itu, maka itu jelas merupakan sesuatu yang harus diatasi pemerintah,” kata John Glen, pejabat pemerintah Britania yang bertanggung jawab atas masalah terkait penyelidikan darah terkontaminasi, kepada radio LBC pada hari Senin. “Saya tidak bisa pastikan, tetapi kami harus memberikan keadilan kepada orang-orang ini,” ujar Mr. Glen.
Skandal ini bermula pada tahun 1970-an dan 1980-an, ketika ribuan pasien terpapar darah yang terkontaminasi. Beberapa memerlukan transfusi darah setelah kecelakaan, operasi, atau komplikasi saat melahirkan, namun transfusi mereka tidak diskrining untuk H.I.V. atau hepatitis C. Banyak lainnya adalah pasien dengan hemofilia, kondisi genetik yang mencegah darah menggumpal dengan baik. Pada saat itu, banyak dari mereka diberikan pengobatan yang berasal dari plasma darah yang disebut Factor VIII yang memberikan protein yang hilang yang diperlukan hemofilia untuk darah mereka menggumpal.
Pengobatan itu dibuat menggunakan kolam plasma dari ribuan donor, yang berarti bahkan sedikit donasi yang tercemar bisa mengkontaminasi seluruh kolam. (Kemudian, protein faktor pembekuan buatan dikembangkan.) N.H.S. mengimpor sebagian dari Factor VIII dari Amerika Serikat, di mana banyak donasi berasal dari tahanan atau pengguna narkoba yang dibayar untuk mendonorkan darah — meningkatkan risiko kontaminasi dengan H.I.V. atau hepatitis C.
Para pejuang yang mendorong penyelidikan mengatakan bahwa otoritas Britania tidak memperhatikan tanda-tanda peringatan tentang kurangnya skrining dan tentang risiko yang terkait dengan penggunaan produk darah yang diimpor dari AS. Panel penyelidikan — yang terdiri dari profesional hukum, penyelidik, dan pegawai negeri — mendengarkan dari orang-orang yang terinfeksi, keluarga dan orang-orang terkasih mereka; para pakar medis dan etika; pejabat pemerintah dan politisi.
Penyelidikan dan tawaran kompensasi sebelumnya dianggap tidak memadai oleh korban dan keluarga mereka. Pada tahun 2009, laporan independen menyimpulkan bahwa tragedi tersebut bisa dihindari jika impor darah dari Amerika Serikat dihentikan, namun berhenti sebentar pada menyalahkan dokter atau perusahaan perorangan, dan tidak ada orang dari Departemen Kesehatan yang dipanggil untuk memberikan kesaksian. Pada tahun 2015, sebuah penyelidikan di Skotlandia memicu permintaan maaf dari David Cameron, perdana menteri saat itu, namun dianggap tidak memuaskan oleh korban dan keluarga mereka karena tidak mampu memanggil saksi di luar Skotlandia.
Negara lain, termasuk Amerika Serikat dan Jepang, menghadapi skandal serupa. Di Prancis, beberapa pejabat kesehatan senior divonis pada tahun 1992 atas tuduhan mendistribusikan darah yang tercemar, dan menteri kesehatan Prancis saat itu divonis pada tahun 1999 karena kelalaian. Namun, dia tidak dihukum, dan dua pejabat tertinggi lainnya, termasuk Laurent Fabius, perdana menteri saat itu, dibebaskan.