Pada suatu hari sibuk di Pusat Kesehatan Kwapong di pedesaan Ghana, Beatrice Nyamekye memasang implan kontrasepsi di lengan setengah lusin wanita, dan memberikan suntikan hormonal tiga bulan kepada delapan atau sembilan wanita lain untuk mencegah kehamilan. Beberapa mencari kondom atau pil kontrasepsi, tetapi kebanyakan ingin sesuatu yang lebih tahan lama.
” Mereka lebih suka implan dan suntikan,” kata Nyamekye, seorang perawat kesehatan masyarakat. “Ini membebaskan mereka dari kekhawatiran, dan itu pribadi. Mereka bahkan tidak perlu membahasnya dengan suami atau pasangan.”
Kegiatan di klinik Kwapong ini tercermin di seluruh Ghana, dan sebagian besar Afrika sub-Sahara, di mana wanita memiliki tingkat akses terendah di dunia terhadap kontrasepsi: Hanya 26 persen wanita usia subur di wilayah itu menggunakan metode kontrasepsi modern – sesuatu selain metode ritme atau tarik-menarik – menurut Dana Populasi Perserikatan Bangsa-Bangsa, yang bekerja di bidang kesehatan reproduksi dan maternal.
Namun, hal itu berubah karena lebih banyak wanita telah dapat memperoleh metode yang memberi mereka peningkatan otonomi reproduksi yang cepat, terjangkau, dan tidak mencolok. Selama dekade terakhir, jumlah wanita di wilayah itu yang menggunakan kontrasepsi modern hampir dua kali lipat menjadi 66 juta.
“Kami membuat kemajuan, dan itu berkembang: Anda akan melihat jumlah besar wanita yang mendapatkan akses dalam waktu dekat,” kata Esi Asare Prah, yang mengelola advokasi untuk kantor Ghana dari MSI, sebuah lembaga nirlaba kesehatan reproduksi.
Tiga faktor mendorong perubahan tersebut. Pertama, lebih banyak gadis dan wanita yang menjadi teredukasi: mereka memiliki lebih banyak pengetahuan tentang kontrasepsi, seringkali melalui media sosial yang mencapai bahkan ke pelosok wilayah tersebut. Dan mereka memiliki ambisi yang lebih besar, untuk karir dan pengalaman, yang akan lebih mudah tercapai jika mereka menunda memiliki anak.
Kedua, ragam pilihan kontrasepsi yang tersedia telah meningkat, karena produsen obat generik telah membawa suntikan dan implan hormonal yang lebih terjangkau ke pasaran.
Dan ketiga, jalan yang lebih baik dan perencanaan telah membuatnya memungkinkan untuk mendapatkan kontrasepsi ke daerah pedesaan, seperti ini, yang berjarak sembilan jam dari pelabuhan di ibu kota, Accra, di mana komoditas tersebut dikirim dari produsen di Tiongkok dan Brasil.
Akses yang diperbaiki menghasilkan keuntungan nyata bagi wanita. Di sebuah klinik MSI yang ramai di kota Kumasi, Faustina Saahene, yang mengelola operasinya, mengatakan wanita dari minoritas Muslim besar negara itu menghargai implan dan IUD untuk ketenangan mereka, yang memungkinkan mereka untuk menjeda kehamilan tanpa secara terang-terangan menantang suami yang ingin mereka memiliki banyak anak.
Dia juga menganjurkan itu untuk wanita muda dan lajang, yang mungkin terlalu optimis tentang komitmen pasangan mereka saat ini untuk mendukung anak – dan mungkin tidak menyadari seberapa banyak kehamilan bisa membatasi pilihan mereka.
“Pendidikanmu, kariermu, bahkan kenikmatan seksualmu: memiliki anak mengganggu,” kata Ms. Saahene sebelum mengantarkan klien lain masuk ke pintu ruang pemeriksaan.
Di seluruh wilayah tersebut, kontrol atas akses terhadap kontrasepsi sebagian besar diambil dari tangan dokter, meskipun mendapat resistensi dari asosiasi dokter, yang khawatir tentang kehilangan aliran pendapatan yang dapat diandalkan. Di banyak negara, petugas kesehatan masyarakat pergi dari pintu ke pintu dengan pil kontrasepsi dan memberikan suntikan Depo-Provera di tempat. Suntikan yang dapat diberikan sendiri semakin tersedia di toko sudut, di mana wanita muda dapat membeli satu tanpa risiko pertanyaan yang penuh dengan penilaian dari perawat atau dokter.
Di Ghana, perawat seperti Nyamekye memberi tahu wanita bahwa mereka memiliki pilihan yang murah, tidak mencolok. Ketika dia mampir ke sebuah salon kecantikan pinggir jalan belum lama ini, dia ngobrol dengan para wanita yang menunggu di bangku kayu untuk dicat rambut mereka. Dengan hanya beberapa pertanyaan, dia memicu percakapan yang penuh semangat: Seorang wanita mengatakan dia pikir sebuah implan bisa membuatnya gemuk (mungkin, Nyamekye setuju), dan yang lain mengatakan dia mungkin akan mampir ke klinik untuk suntikan, memicu rekan pencatoknya untuk menggoda dia tentang perkembangan yang cepat dengan pacar baru.
Afrika sub-Sahara memiliki populasi yang paling muda dan berkembang paling cepat di dunia; diperkirakan akan hampir dua kali lipat, menjadi 2,5 miliar orang, pada tahun 2050.
Di klinik Kwapong, terdapat sebuah ruangan khusus untuk gadis remaja, di mana film diputar di TV besar dan seorang perawat khusus terlatih siap menjawab pertanyaan dari remaja pemalu yang masuk mengenakan seragam sekolah bergirik. Emanuelle, 15, yang mengatakan dia baru aktif secara seksual dengan pacar pertamanya, memilih suntikan setelah berbincang dengan perawat. Dia berencana hanya memberi tahu teman terbaik tentang itu. Itu merupakan pilihan yang lebih baik daripada pil – satu-satunya metode yang dia ketahui sebelum kunjungan ke kliniknya – karena paman yang tinggal bersamanya mungkin akan menemukan itu dan tahu untuk apa itu, katanya.
Sepuluh tahun yang lalu di Kwapong, satu-satunya pilihan Nyamekye untuk wanita adalah kondom atau pil, katanya. Atau, sekali setahun, MSI akan datang ke kota dengan klinik yang terbangun di dalam bus, diurusi oleh bidan, yang memasukkan IUD ke dalam barisan wanita yang menunggu.
Meskipun semua kemajuan saat ini, PBB melaporkan bahwa 19 persen wanita usia subur di Afrika sub-Sahara memiliki kebutuhan kontrasepsi yang belum terpenuhi pada tahun 2022, tahun terakhir untuk data tersedia, yang berarti bahwa mereka ingin menunda atau membatasi kehamilan tetapi tidak menggunakan metode modern apa pun.
Masalah pasokan masih bertahan juga. Dalam periode tiga bulan terakhir, klinik Kwapong kehabisan segalanya kecuali pil dan kondom ketika pasokan tidak tiba dari Accra.
Itu merupakan gejala dari seberapa sulitnya mendapatkan kontrasepsi ke tempat-tempat seperti ini, dalam sebuah sistem di mana badan kesehatan global, pemerintah, perusahaan obat, dan perusahaan pengiriman seringkali memiliki kata lebih mengenai kontrasepsi apa yang bisa dipilih wanita daripada wanita itu sendiri.
Sebagian besar produk perencanaan keluarga di Afrika diperoleh oleh Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat atau oleh UNFPA, dengan dukungan dari Yayasan Bill & Melinda Gates. Model ini berasal dari lebih dari setengah abad yang lalu, pada masa di mana negara-negara kaya berupaya mengendalikan populasi yang tumbuh pesat di negara-negara miskin.
Badan kesehatan global besar berinvestasi dalam memperluas akses ke perencanaan keluarga sebagai pelengkap logis untuk mengurangi kematian anak dan meningkatkan pendidikan anak perempuan. Tetapi sebagian besar pemerintah di Afrika meninggalkan hal tersebut dari anggaran mereka sendiri meskipun hal itu memberikan manfaat besar bagi kesehatan, tingkat pendidikan, partisipasi ekonomi, dan kesejahteraan wanita.
Negara-negara dengan anggaran terbatas biasanya memilih untuk membayar layanan kesehatan yang dianggap lebih penting, seperti vaksin, daripada untuk kesehatan reproduksi, kata Dr. Ayman Abdelmohsen, kepala cabang perencanaan keluarga divisi teknis UNFPA, karena mereka memberikan pengembalian yang lebih cepat.
Namun, dorongan terbaru oleh UNFPA untuk membuat negara-negara berpendapatan rendah menyumbang lebih banyak biaya telah membuat 44 pemerintah menandatangani model pembiayaan baru yang menjanjikan mereka untuk meningkatkan kontribusi mereka secara tahunan untuk kesehatan reproduksi.
Namun demikian, terdapat defisit global yang signifikan sekitar $95 juta tahun lalu untuk pembelian produk. Para donor saat ini membayar sebagian besar produk, tetapi pendanaan mereka untuk tahun 2022 hampir 15 persen lebih rendah dari tahun 2019, karena krisis iklim, perang di Ukraina, dan prioritas baru lainnya menyusutkan anggaran kesehatan global. Dukungan terhadap program-program oleh pemerintah di Afrika juga mengalami stagnasi karena negara-negara tersebut telah berjuang dengan lonjakan harga makanan dan energi.
Berita baiknya adalah bahwa harga kontrasepsi baru telah turun secara dramatis selama 15 tahun terakhir, berkat sebagian janji pesanan besar yang diselenggarakan oleh Yayasan Gates, yang mempertaruhkan banyak pada gagasan bahwa metode tindakan panjang akan menarik banyak wanita di Afrika sub-Sahara. Implan hormonal yang diproduksi oleh Bayer dan Merck, misalnya, turun menjadi $8,62 pada tahun 2022, dari $18 masing-masing pada tahun 2010, dan penjualan naik menjadi 10,8 juta unit dari 1,7 juta dalam periode yang sama.
Tetapi harga tersebut masih menjadi tantangan bagi negara berpendapatan rendah, di mana pengeluaran kesehatan pemerintah total setiap tahun rata-rata $10 per orang. Pil dan kondom lebih mahal dalam jangka panjang, tetapi biaya awal produk tindakan panjang adalah penghalang.
Tidak cukup hanya mendapatkan kontrasepsi ke klinik: Para petugas kesehatan harus dilatih untuk memasang IUD atau implan, dan seseorang harus membayar untuk itu, kata Dr. Abdelmohsen.
IUD hormonal masih langka di Afrika, dan harganya lebih dari $10 masing-masing; Dr. Anita Zaidi, yang memimpin pekerjaan kesetaraan gender untuk Yayasan Gates, mengatakan lembaga nirlaba tersebut berinvestasi dalam penelitian dan pengembangan produk tindakan panjang baru, dan juga mencari produsen di negara berkembang yang dapat membuat produk yang ada dengan lebih murah.
Yayasan dan yang lainnya juga berinvestasi dalam upaya baru untuk melacak data – mengenai perusahaan apa yang membuat produk-produk mana, negara mana yang memesan mereka dan kapan mereka akan dikirim – untuk mencoba memastikan klinik tidak kekurangan. Mereka juga ingin lebih baik melacak metode mana yang diinginkan wanita Afrika, dan mengapa wanita yang mengatakan mereka ingin menggunakan kontrasepsi tidak melakukannya. Apakah itu masalah biaya? Akses? Norma budaya, seperti ketidaksetujuan penyedia untuk memberikan kepada wanita lajang?
Gifty Awauah, 33, yang bekerja di sebuah salon rambut pinggir jalan kecil di Kwapong, mendapatkan suntikan rutin setiap tiga bulan. Dia memiliki anak pertamanya saat masih sekolah. “Saat saya hamil pada usia 17, itu tidak direncanakan – perencanaan keluarga tidak mudah diakses seperti sekarang,” katanya. “Anda harus bepergian ke kota dan membayar: Saya butuh banyak uang.”
Dia harus berhenti sekolah saat hamil; jika dia memiliki opsi yang ia miliki sekarang, hidupnya mungkin akan terlihat berbeda. “Jika saat itu sudah seperti sekarang saya tidak akan hamil,” katanya. “Saya akan semakin maju dalam hidup, saya akan belajar, saya akan menjadi seorang hakim sekarang, atau seorang perawat.”