Ketua Komite Keuangan Senat Ron Wyden, D-Ore., tengah, bergabung oleh Sen. Mike Crapo, R-Idaho, kanan, … [+] berbicara tentang Pharmacy Benefit Manager Reform Act, di Capitol di Washington DC, Kamis, 14 Maret 2024. (AP Photo/J. Scott Applewhite)
Hak Cipta 2024 The Associated Press. Semua hak dilindungi
Manajer manfaat farmasi telah menghadapi tekanan hampir konstan di tingkat federal selama bertahun-tahun oleh sejumlah entitas, termasuk cabang eksekutif, Kongres, Komisi Perdagangan Federal, dan media, karena peran mereka yang diduga dalam meningkatkan biaya langsung pasien dan meremas apotek independen. Namun, sampai saat ini pengawasan intens dan debat yang menyusul belum mengarah pada tindakan nyata yang signifikan untuk menahan PBMs. Tanpa adopsi dari legislasi atau penegakan hukum, reformasi PBM yang komprehensif masih sebagian besar merupakan konsep, bukan realitas.
Untuk sebagian besar orang awam, singkatan PBM tidak berarti apa-apa. Namun, PBMs berfungsi sebagai perantara kunci di tengah rantai distribusi farmasi AS yang kompleks dan seringkali tidak transparan. Manfaat obat resep bagi sebagian besar Amerika–melibatkan perawatan farmasi–dikelola oleh seorang PBM. Sebenarnya, PBMs bernegosiasi syarat dan ketentuan untuk akses ke obat resep dari sekitar 275 juta warga Amerika.
Setelah serangkaian penggabungan dan akuisisi terkini, PBMs terkemuka saat ini masing-masing menjadi bagian dari megakorporasi perawatan kesehatan yang juga mencakup perusahaan asuransi kesehatan, apotek, dan layanan penyedia perawatan kesehatan.
Kongresman Jake Auchincloss dari Massachusetts telah menjadi salah satu legislator yang paling aktif dalam mencari perubahan dalam cara PBMs beroperasi. Tahun lalu ia berperan penting dalam perubahan legislasi yang bertujuan untuk “menurunkan harga obat resep bagi peserta Medicaid.” Dan ia memperkenalkan sebuah undang-undang pada bulan Juni tahun ini yang bertujuan untuk “mengatasi praktek manipulatif PBMs” yang dapat merugikan apoteker.
Auchincloss mengatakan bahwa reformasi PBM semakin mendapat momentum. Memang terlihat bahwa banyak pihak yang berbeda mendorong perubahan: Legislator, regulator, jaksa agung, apoteker, pasien, perusahaan farmasi, pengusaha seperti Mark Cuban, dan lain-lain.
Pada sebuah dengar pendapat di Capitol Hill bulan lalu, Auchincloss tampil sebagai penanya yang sangat tegas terhadap para eksekutif PBM, dengan pertanyaan yang berkaitan dengan seberapa banyak mereka mengenakan biaya untuk beberapa obat generik dengan Rata-Rata Biaya Perolehan Obat (sebuah ukuran dari harga pembelian sebenarnya suatu obat). Dia menjumlahkan beberapa contoh obat dengan markup lebih dari 4.000%.
Dengar pendapat ini merupakan bagian dari penyelidikan Komite Rumah Perwakilan tentang Pengawasan dan Akuntabilitas selama 32 bulan terhadap praktik bisnis PBMs. Para eksekutif dari tiga PBM terbesar yang mengendalikan 80% pasar obat resep AS–OptumRx, ExpressScripts, dan CVS Caremark–memberikan kesaksian kepada legislator. Pemimpin PBM membela organisasi mereka, mengatakan bahwa mereka bekerja untuk menurunkan biaya obat resep dengan bernegosiasi dengan produsen obat dan mengelola manfaat farmasi bagi rencana kesehatan dan pengusaha. Namun, taktik-taktik yang digunakan PBMs untuk mengarahkan pasien ke apotek milik mereka dan memilih obat dengan harga daftar lebih tinggi yang menarik kemarahan legislator dari kedua belah pihak.
Sebelum dengar pendapat ini, Komite telah memperoleh 140.000 halaman dokumen dan komunikasi internal, di mana terdapat lebih dari 300 contoh dari ketiga PBMs terbesar memilih obat yang secara rata-rata biayanya setidaknya $500 lebih tinggi per klaim daripada obat alternatif yang lebih murah yang mereka keluarkan dari formulari mereka, atau daftar obat yang mereka cover.
Namun demikian, meskipun serangkaian dengar pendapat dan penyelidikan yang menyertainya di Kongres berlangsung kembali hingga akhir 2010-an, diperkenalkannya beberapa usulan legislatif selama waktu tersebut, penerbitan perintah eksekutif oleh Administrasi Trump dan penyelidikan dua tahun oleh FTC di bawah Administrasi Biden, kita belum sampai pada pergeseran kebijakan federal yang material atau penegakan hukum atas aturan terkait praktik anti-kompetitif. Lebih banyak omong daripada tindakan konkret untuk mengubah cara PBMs berbisnis. Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah tekanan terbaru di Kongres terhadap para eksekutif PBM akan berdampak.
Laporan Sementara FTC dan Gugatan
Walau mantan Presiden Trump sering kali mengkritik PBMs dan menerbitkan perintah eksekutif untuk mengendalikannya, di bawah pengawasannya FTC memperbolehkan konsolidasi terjadi di industri tersebut di akhir 2010-an. Karena ukuran mereka dan cara integrasi vertikal telah menggabungkan beberapa entitas di rantai pasokan obat menjadi sebuah konglomerat, PBMs memiliki kendali yang signifikan atas obat-obatan yang tersedia bagi pasien, pada harga berapa, dan di mana pasien dapat mengaksesnya.
PBMs umumnya lebih suka pelanggan menggunakan bisnis afiliasinya sendiri, yang dapat menciptakan sejumlah konflik kepentingan yang bisa merugikan apotek yang tidak berafiliasi dan meningkatkan biaya langsung pasien. Konsentrasi kekuasaan telah digunakan untuk mengekstrak pendapatan dari pasien, produsen obat, dan apotek.
Bulan lalu, FTC menyatakan bahwa PBMs memiliki pengaruh substansial, dan menurut pandangan agensi, tidak adil atas apotek independen. Selain itu, FTC mengumumkan gugatan yang diajukan terhadap PBMs. Wall Street Journal melaporkan pada Juli bahwa FTC bersiap untuk menuntut OptumRx, Express Scripts, dan CVS Caremark atas strategi penetapan harga obat mereka, termasuk dengan mengenai produk insulin. Juga, FTC berencana untuk menuntut tiga PBM terbesar tersebut karena “diduga menggunakan taktik negosiasi untuk memaksa pasien menggunakan obat-obatan lebih mahal,” menurut Axios.
Ini semua mengikuti penyelidikan dua tahun yang berakhir dengan laporan sementara FTC, yang menuduh PBMs meningkatkan biaya langsung pasien dan menghancurkan apotek independen, karena yang dianggap oleh agensi sebagai praktik anti-kompetitif yang bermula dari konsolidasi di industri PBMs, perusahaan asuransi kesehatan, dan apotek khusus.
Penyebaran harga, contohnya, adalah metode di mana PBMs membebankan pembayar atau sponsor rencana harga obat yang lebih tinggi (terkadang jauh lebih tinggi) daripada harga perolehan dan apa yang mereka akui kepada apotek, menjaga selisihnya sebagai keuntungan. Hal ini telah membuat marah apoteker di seluruh negara. Beberapa undang-undang di Kongres telah diperkenalkan untuk melarang penyebaran harga, termasuk Undang-Undang Transparansi PBM.
Titik fokus kebijakan selanjutnya adalah rebat. Ini adalah pembayaran dari produsen obat kepada PBMs dengan imbalan mengarahkan pangsa pasar ke produk yang diunggulkan di formulari.
Rebat yang lebih tinggi didasarkan pada penempatan formulari produk-produk unggulan dibandingkan dengan pesaing. Hal ini menyiratkan tidak hanya bahwa obat itu dicakup tetapi bahwa itu berada pada bagian formulari dengan pemakaian biaya yang lebih rendah oleh pasien dan lebih sedikit kondisi penagihan seperti persetujuan sebelum pengajuan klaim.
Rebat tambahan dapat diatur dalam kontrak yang mencakup persyaratan edit langkah, yang berarti bahwa pasien harus mencoba dan gagal pada obat yang diinginkan sebelum dapat mengakses produk-produk pesaing.
Ketika seorang pasien mengisi resep untuk obat yang membawa rebat, produsen obat mengirimkan sejumlah ke PBM, sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak. Kemudian, PBM meneruskan sebagian dari rebat kepada sponsor rencana pasien, sementara menyimpan sebagian sebagai keuntungan.
Dari sudut pandang produsen obat, rebat dapat berfungsi sebagai cara untuk meningkatkan atau menjaga pangsa pasar untuk produk. Oleh sebab itu, PBMs bisa melakukan sejumlah hal untuk menjamin produk tertentu mendapat jumlah yang cukup. Alat utama mereka untuk tujuan ini adalah manajemen formulari, khususnya menempatkan produk yang direbate di posisi unggulan di dalam formulari.
Rebat dapat saling menguntungkan antara PBMs dan produsen obat yang diberikan penempatan unggulan. Regat-rebat dapat membantu untuk
Walau rebat mungkin membantu PBMs, rencana kesehatan, dan pengusaha dari segi finansial, mereka tidak memiliki efek positif langsung bagi pasien. Mereka tidak lgsung diberikan kepada pasien di kasir apotek. Selain itu, biaya langsung pasien sering dihitung berdasarkan persentase harga daftar yang seringkali jauh lebih tinggi dari harga bersih.
Menyalahkan industri farmasi sejarahnya merupakan pertahanan PBMs. Sebagai bantahan terhadap laporan FTC, kelompok dagang yang mewakili PBMs, Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi, mengeluarkan pernyataan dengan keras mengkritik analisis Komisi untuk “jauh dari menjadi penilaian definitif, berbasis fakta, tentang PBMs atau pasar obat resep.” PCMA mencatat bahwa dari lima anggota komisi FTC, dua tidak setuju dengan isi laporan dan satu tidak berpikir bahwa tepat untuk merilis keputusan saat ini.
PCMA berpendapat bahwa FTC “sepenuhnya mengabaikan volume data yang menunjukkan nilai yang diberikan PBMs bagi sistem kesehatan Amerika dengan menurunkan biaya obat resep dan meningkatkan akses ke obat-obatan.”
Mungkin laporan terakhir akan mengatasi beberapa kekhawatiran yang diungkapkan PCMA, terutama mengingat adanya perpecahan di antara komisioner-komisioner FTC. Ini akan mencakup gambaran lebih lengkap tentang biaya yang ditanggung oleh pasien dan sponsor rencana.
Bagi para pembela PBMs, perantara melakukan misi penting, termasuk pengendalian biaya obat. Bagi kritikus, di sisi lain, PBMs berperilaku buruk, meningkatkan biaya langsung pasien dan menghancurkan apotek independen. Pada akhirnya, keputusan pada keabsahan taktik PBM akan datang dari regulator dan sistem peradilan. Menjalankan aturan atau hukuman sanksi mungkin memimpin pada perubahan. Lebih lanjut, implementasi potensial dari sejumlah usulan legislatif yang bertujuan untuk membatasi kekuatan PBM bisa mempercepat reformasi. Namun, hingga saat ini, status quo sebagian besar masih berlaku dalam rantai pasok obat resep di Amerika.