Wegovy adalah obat penurun berat badan berpreskripsi yang dapat disuntik sendiri, yang sekarang juga diindikasikan untuk … [+] orang tertentu dengan faktor risiko kardiovaskular parah. (Foto oleh: Michael Siluk/UCG/Universal Images Group via Getty Images)
UCG/Universal Images Group via Getty Images
Obat penurun berat badan Wegovy memperoleh indikasi kardiovaskular tambahan dari Food and Drug Administration bulan lalu. Hal ini memungkinkan akses terbatas ke obat untuk beberapa penerima manfaat Medicare yang memenuhi kriteria berat badan dan risiko kardiovaskular utama.
Saat ini, Medicare dilarang oleh undang-undang untuk menutupi obat-obatan untuk obesitas. Kongres tidak kemungkinan akan menghapus larangan tersebut dalam waktu dekat. Dan hanya 20% dari lembaga Medicaid negara bagian yang mengizinkan penutupan obat penurun berat badan.
Namun, karena indikasi kardiovaskular untuk mencegah serangan jantung atau stroke ditambahkan bulan lalu ke obat obesitas yang sudah disetujui, Wegovy (semaglutide), ini membuka jalan bagi penutupan oleh rencana kesehatan yang beroperasi di program Medicare Bagian D (rawat jalan). Rencana-rencana ini sekarang dapat menutupi Wegovy untuk pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas dan memiliki penyakit kardiovaskular (parah) sebelumnya.
Selain itu, ke depannya rencana Medicaid akan diwajibkan untuk menempatkan Wegovy dalam daftar obat-obatan yang mereka mengganti biaya. Namun lembaga-lembaga Medicaid negara bagian dan rencana perawatan terkelola masih dapat meminta pasien untuk menjalani langkah-langkah terlebih dahulu sebelum mereka dapat memperoleh Wegovy untuk indikasi kardiovaskular. Ini berarti mereka mungkin harus mencoba alternatif yang lebih murah sebelum dapat mengakses produk tersebut.
Rencana Medicare tidak harus menyertakan Wegovy dalam formulir karena tidak termasuk dalam salah satu dari enam kelas obat yang dilindungi di mana semua obat harus diganti biaya. Oleh karena itu, kemungkinan besar rencana akan membuat keputusan yang sama berhati-hati tentang penutupan seperti yang dilakukan di sektor komersial di mana kurang dari 50% dari perusahaan asuransi menutupi Wegovy.
Juga, jumlah penerima manfaat yang memenuhi syarat untuk cakupan akan terbatas, bahkan ketika rencana memutuskan untuk mengganti biaya, karena sub-populasi yang secara ketat didefinisikan dengan indikasi kardiovaskular tidak mewakili penerima manfaat Medicare tipikal yang kelebihan berat badan atau obesitas. FDA bertindak berdasarkan keputusan untuk menambahkan indikasi pada label Wegovy berdasarkan data uji coba SELECT. Peserta uji klinis kelebihan berat badan atau obesitas dan berisiko parah untuk kejadian kardiovaskular utama selanjutnya. Misalnya, lebih dari dua pertiga memiliki serangan jantung sebelumnya, seperempat stroke sebelumnya dan 82% memiliki penyakit jantung koroner. Oleh karena itu, ketika rencana menutupi produk, sangat mungkin mereka akan menerapkan protokol otorisasi sebelumnya serta alat manajemen penggunaan lainnya.
Pembatasan juga kemungkinan karena pengurangan risiko absolut sebesar 1,5% dari kejadian kardiovaskular penting di antara peserta uji coba SELECT relatif kecil. Yaitu, selama uji coba SELECT kejadian jantung bermasalah utama terjadi pada 6,5% pasien yang menggunakan Wegovy dan 8% dari mereka yang menggunakan plasebo. Ini berarti jumlah yang perlu diobati adalah 67 untuk menghindari satu kejadian kardiovaskular berat, yang mungkin tidak dianggap sebagai proposisi nilai yang sangat baik dari perspektif perusahaan asuransi. Jadi bahkan untuk sub-populasi yang berisiko parah, mengonsumsi Wegovy tidak akan selalu mengarah kepada penghematan biaya. Selain itu, data tidak menunjukkan Wegovy mengurangi risiko kematian kardiovaskular dengan selisih yang signifikan secara statistik.
Selain itu, yang mungkin menjadi alasan keprihatinan bagi pembayar adalah bahwa banyak pasien tidak tetap berada di obat-obatan obesitas mereka, yang kemudian mengarah pada peningkatan berat badan begitu mereka berhenti. Sebuah studi yang baru-baru ini dipublikasikan dengan tinjauan rekan menunjukkan bahwa hanya 40% pasien obesitas yang mengonsumsi produk berbasis semaglutide tetap konsisten setahun. Dan analisis dunia nyata lain yang dirilis menunjukkan ketegasan yang jauh lebih rendah yakni 28% pada akhir satu tahun.
Menambahkan indikasi kardiovaskular akan memungkinkan akses bagi penerima manfaat Medicare yang berisiko terhadap obat penurun berat badan Wegovy. Namun diharapkan bahwa rencana Medicare yang memutuskan untuk membayar Wegovy akan menerapkan serangkaian pembatasan cakupan yang ketat.