Saat pemilihan presiden memasuki fase penuh, reformasi Medicare seharusnya ada di puncak agenda federal
AFP via Getty Images
Selama beberapa dekade, program Medicare adalah standar emas dari perlindungan kesehatan. Kemudian, sesuatu yang tak terduga terjadi: mulai menunjukkan tanda-tanda kelemahan. Program ini—ditandatangani menjadi undang-undang pada tahun 1965 selama kepresidenan Lyndon Johnson—telah gagal untuk menyesuaikan dengan kebutuhan berubah dari masyarakat kita. Dan jadi, ketika kita memperhatikan program Medicare tradisional akhir-akhir ini, kita melihat kekurangannya.
Apa saja kekurangannya? Awal hari ini, JAMA Internal Medicine menerbitkan artikel di mana saya memperinci beberapa di antaranya. Saya pikir ini layak untuk mengunjungi mereka di ruang ini juga.
Partisipasi dalam Medicare mahal. Bergantung pada pendapatan pensiun seseorang, seseorang mungkin membayar hingga $1.000 dalam biaya dari kantong pribadi setiap bulan setelah menghabiskan seumur hidup membayar ke sistem melalui potongan gaji. Meskipun Medicare tradisional dimaksudkan sebagai rencana untuk memberikan keamanan pendapatan bagi orang dewasa yang lebih tua, sekarang lebih baik digambarkan sebagai rencana kesehatan berdeduksi tinggi yang menjadikan orang dewasa yang lebih tua terkena biaya premi dan biaya kas keluar untuk cakupan dokter dan obat-obatan. Pendapatan median orang dewasa yang lebih tua adalah $50.290; sebagian besar tidak mampu dengan semua biaya tambahan ini—tapi itulah kenyataan dari program Medicare pada tahun 2024.
Medicare gagal mencegah penyakit. Medicare secara wajar memberi kompensasi kepada dokter dan rumah sakit untuk mengelola komplikasi mahal dari penyakit kronis—tapi tidak melakukan banyak untuk mendorong penyediaan layanan preventif. Meskipun telah ada upaya untuk membuat pembayaran layanan kesehatan lebih “berbasis nilai” (memperkuat dokter dan rumah sakit atas hasil daripada volume prosedur yang dilakukan), metodologi pembayaran mendasar Medicare masih “bayar per layanan.” Dokter dan rumah sakit dibayar saat pasien sakit, bukan saat mereka sehat, mengundang volume yang lebih tinggi dari prosedur dan tes berbiaya tinggi. Tidakkah kita lebih suka memiliki sistem kesehatan yang selaras dengan kesehatan dan bukan penyakit?
Medicare tidak lengkap. Daftar layanan yang seharusnya dicakup oleh program tetapi tidak dicakup sangat panjang. Cakupan penglihatan? Tidak. Audiologi dan cakupan alat bantu dengar? Tidak. Cakupan gigi? Enggak juga. Dan ada alasan untuk kelalaian ini. Untuk lebih baik atau buruk, kita telah meninggalkan perubahan besar pada program Medicare di tangan Kongres. Sementara otorisasi baru dari pendanaan federal harus berada di tangan pemerintah kita, itu bukan cara yang terlalu efisien untuk mengelola atau melakukan inovasi pada manfaat kesehatan kita, terutama pada saat disfungsi partai yang lama. Dan jadi kita memiliki program yang menolak keberadaan mata, telinga, dan gigi kita—dan hubungan antara kesehatan organ tersebut dan kesejahteraan keseluruhan kita. Belum lagi program untuk mengatasi penentu kesehatan sosial yang mendasar, seperti transportasi dan ketidakamanan pangan.
Sebuah Jalur Ke Depan
Bagaimana kita mulai mengatasi kelemahan ini? Kita bisa mulai dengan memperkuat program Medicare Advantage. (Saya memimpin SCAN Health Plan, sebuah rencana Medicare Advantage.) Medicare Advantage adalah program di mana rencana kesehatan swasta mengelola program Medicare untuk orang dewasa yang lebih tua. Meskipun manfaatnya lebih kaya dan lebih inovatif dalam Medicare Advantage—dan biaya kantong lebih rendah—manfaat-manfaat ini seringkali sulit diakses karena protokol manajemen penggunaan yang ketat. Administrasi program Medicare yang lebih bijaksana akan mencakup: model risiko yang lebih baik; program STARS baru; dan aturan yang lebih keras yang mewajibkan rencana memberikan akses yang lebih besar terhadap perawatan dan proses manajemen penggunaan yang berpusat pada pasien.
Lebih ambisius tetapi bahkan lebih berharga akan memperluas siklus pendaftaran. Siklus pendaftaran tahunan program mencegah rencana-rencana untuk melakukan investasi yang diperlukan dalam pencegahan. Jika rencana memiliki horison 3-5 tahun di mana mereka dapat memengaruhi hasil kesehatan, mereka akan memiliki insentif tambahan untuk melakukan investasi awal untuk mengurangi biaya dan meningkatkan perawatan.
‘Reboot Besar’
Administrasi presiden berikutnya—Republik atau Demokrat—harus meninjau program Medicare secara keseluruhan dan mempertimbangkan reboot besar. Pada intinya dari reboot harus:
Sepenuhnya menghentikan sistem pembayaran berbasis gebyar dan menggantinya dengan yang memberi imbalan kepada dokter dan rumah sakit atas kualitas jangka panjang dengan penekanan pada episode perawatan daripada layanan terpisah;
Menciptakan insentif jangka panjang yang kuat bagi dokter dan rumah sakit untuk menjaga pasien tetap sehat dan mandiri dengan menghilangkan pendaftaran tahunan baik dalam rencana kesehatan Medicare maupun rencana kesehatan komersial;
Mendirikan proses yang lebih fleksibel, non-politis di mana kebutuhan orang dewasa yang lebih tua dinilai dan dimasukkan ke dalam sejumlah manfaat dasar yang diberikan kepada mereka dalam rencana kesehatan berbasis pemerintah;
Mengubah total administrasi dan manajemen program Medicare Advantage untuk memperluas akses ke perawatan dan menghambat penggunaan alat manajemen penggunaan yang mengambil keputusan perawatan dari tangan klinisi.
Medicare sering digambarkan sebagai rel ketiga politik. Sebagai hasilnya, itu terus berjalan, direformasi hanya oleh kasus langka tindakan Kongres. Incrementalism memimpin hari ini. Meskipun beberapa perubahan yang saya rekomendasikan dapat dicapai melalui penyesuaian kecil terhadap program Medicare yang ada, kita telah melihat di mana beberapa dekade incrementalism telah membawa kita: program Medicare yang, secara keseluruhan, terlalu mahal bagi penerima manfaat (dan masyarakat) dan tidak cocok dengan memenuhi kebutuhan orang dewasa yang lebih tua saat ini. Sekarang adalah waktu bagi kita untuk membayangkan kembali program Medicare dan bergabung dalam pendekatan yang lebih penuh dan konsisten memenuhi tuntutan dari kelompok orang ini, yang pantas mendapatkan lebih dari apa yang kita berikan kepada mereka.