Gambar ini menunjukkan tablet dari obat penghilang rasa sakit opioid resep Oxycontin (oksikodon). Obat ini telah menjadi pusat krisis opioid resep yang dimulai lebih dari dua dekade lalu. Beberapa pemangku kepentingan dalam rantai pasokan obat berperan dalam mendorong krisis, termasuk produsen farmasi, dokter, pedagang besar, apotek, pembayar, manajer manfaat farmasi, dan pasien. (Foto oleh Eric BARADAT / AFP) (Foto oleh ERIC BARADAT/AFP melalui Getty Images)
Ada kecenderungan untuk mengabaikan faktor-faktor yang berkontribusi pada masalah penyalahgunaan, penyalahgunaan, penggunaan berlebihan, dan penyimpangan opioid resep yang dimulai pada tahun 1990-an. Biasanya, media lebih memfokuskan pada produsen obat dan dokter yang menjalankan pabrik pil sebagai penjahat utama. Namun, penting untuk menyorot pemangku kepentingan lain yang mungkin mendorong krisis opioid, termasuk pembayar dan manajer manfaat apotek.
Rantai pasok obat resep untuk opioid sangat kompleks dan sangat diatur. Pemangku kepentingan kunci termasuk produsen farmasi, regulator federal dan negara, distributor pedagang besar, apotek, pembayar, PBMs, dokter, dan pasien. Kecuali pasien, setiap pemangku kepentingan dalam rantai pasokan opioid resep memiliki lisensi, dan pasokannya diatur oleh pemerintah federal dan negara bagian.
Sebuah laporan eksposé Barron baru-baru ini menguraikan peran PBMs dalam mungkin memperkuat krisis opioid. PBMs adalah perantara penting dalam ekosistem obat resep, memiliki kekuasaan atas obat mana yang dapat diakses pasien dan berapa harganya. Yang tidak ditonjolkan oleh artikel Barron adalah bahwa PBMs melayani atas perintah pembayar, termasuk pengusaha, rencana kesehatan, dan agensi pemerintah. Atas nama pembayar, PBMs bernegosiasi harga bersih untuk obat bersamaan dengan menentukan posisi mereka dalam formulasi, atau daftar obat yang dicover.
Laporan Barron mengungkapkan bahwa PBM terbesar – CVS Caremark, Optum Rx dan Express Scripts – berperan dalam menetapkan harga bersih dan penempatan formulasi OxyContin, opioid bersertifikat Food and Drug Administration yang menjadi pusat apa yang sering disebut sebagai epidemi opioid. Dalam periode yang berlangsung 12 bulan antara akhir 2016 dan akhir 2017 – cukup lama dalam krisis opioid resep yang dimulai setidaknya 15 tahun sebelumnya – perusahaan-perusahaan ini dibayar lebih dari $400 juta dalam biaya dan rabat dari Purdue Pharma, produsen OxyContin. PBMs mengklaim bahwa mereka mengembalikan sebagian besar rabat kembali ke klien pembayar mereka, yang merupakan pengusaha, rencana kesehatan, dan agensi pemerintah. Angka yang dikutip mencapai 99%.
Namun, menurut Barron, Rabat PBM terkait dengan dosis dan jumlah pil yang diresepkan. Semakin tinggi dosisnya, semakin besar rabatnya. Oleh karena itu, PBMs memfasilitasi penggunaan berlebihan obat penghilang rasa sakit.
Dalam kolaborasi dengan PBMs, pembayar asuransi publik Medicare dan Medicaid telah memainkan peran kunci dalam memfasilitasi akses ke opioid resep. Epidemi ini secara tidak proporsional telah memengaruhi penerima manfaat Medicaid, yang telah diresepkan penghilang rasa sakit dengan tingkat yang lebih tinggi daripada mereka dengan sumber asuransi lain.
Selain itu, negara bertanggung jawab atas mengatur industri asuransi kesehatan masing-masing. Ini termasuk pengawasan sehubungan dengan standar formulasi yang dioperasikan oleh agensi negara bagian Medicaid, rencana perawatan terkelola dan PBMs; dalam kasus opioid resep ini berkaitan dengan status produk-produk tersebut dan alternatif pengobatan non-opioid di formulasi.
Medicaid dibatasi dalam kemampuannya untuk menghapus opioid resep dari formulasi yang dirancang oleh agensi negara bagian atau rencana perawatan terkelola dalam kerjasama dengan PBMs, karena program ini tunduk pada kesepakatan rabat yang diwajibkan secara federal dengan produsen farmasi yang mengharuskan hampir semua produk yang disetujui oleh FDA harus dicakup oleh Medicaid. Namun, Medicaid biasanya memiliki banyak keleluasaan dalam menggunakan alat pengelolaan formulasi, seperti persetujuan sebelumnya, batas kuantitas, dan terapi langkah (mengharuskan pasien gagal terlebih dahulu dengan obat yang disukai sebelum beralih ke perawatan yang tidak disukai).
Namun, ketika krisis opioid resep sedang berlangsung dan dalam banyak kasus diketahui oleh otoritas negara bagian, pembayar negara bekerja dengan PBMs memberikan akses tanpa hambatan ke banyak opioid resep, yang mungkin telah memperkuat keberadaan pabrik pil. Hingga baru-baru ini, banyak negara memiliki kebijakan yang relatif longgar untuk cakupan opioid resep dengan pelepasan cepat tertentu. Selain itu, sebagian besar program Medicaid menyediakan cakupan terbatas untuk alternatif pengobatan non-opioid. Yang lebih mempersulit adalah kenyataan bahwa cakupan Medicaid untuk gangguan penggunaan opioid umumnya tidak merata.
Semua ini mengangkat pertanyaan mengapa regulator pada tingkat federal dan negara tidak merespons masalah yang disebutkan sejak tahun 2002 dalam rantai pasokan opioid resep, seperti penyimpangan. Bentuk penyimpangan yang paling umum adalah transfer opioid oleh pasien yang telah menerima opioid yang diresepkan secara sah kepada keluarga, teman, atau orang lain yang mencoba menyembuhkan sendiri, mendapatkan sensasi tinggi, atau menjualnya di pasar gelap.
Kembali ke cerita Barron’s, para pembayar dan PBMs memiliki banyak kesempatan sejak awal 2000-an setidaknya untuk mencoba mengurangi kelebihan penggunaan opioid dengan memberlakukan batasan yang lebih ketat pada OxyContin, seperti persetujuan sebelumnya untuk memastikan bahwa obat tersebut diresepkan secara tepat. Tetapi mereka gagal melakukannya tepat waktu. Akibatnya, mereka memungkinkan akses pasien lebih mudah daripada yang mungkin seharusnya.