Kemajuan telah telah dicapai dalam menurunkan biaya di luar kantong bagi banyak pasien diabetes yang mengonsumsi insulin, namun beberapa masih terbebani secara finansial oleh resep mereka. Bagi yang lain, ketersediaan produk tertentu menjadi masalah.
Dalam menggambarkan beban finansial yang disebabkan oleh harga tinggi produk insulin, artikel Fortune merangkum masalah tersebut: “Dalam sistem penetapan harga obat yang dipacu oleh insentif yang menyimpang dan keserakahan, semua pihak mendapat keuntungan kecuali pasien yang menderita penyakit kronis termahal di Amerika [diabetes].”
Potongan ini ditulis pada tahun 2021. Sejak itu telah ada bantuan substansial bagi pasien diabetes, karena kombinasi kebijakan pemerintah federal dan perusahaan obat telah menurunkan biaya di luar kantong. Namun bagi sebagian pasien, keterjangkauan insulin dan bahkan ketersediaannya tetap menjadi isu yang kritis.
Sebelum tahun ini, produsen obat meningkatkan harga daftar insulin selama lebih dari dua dekade. Hal ini meningkatkan biaya di luar kantong bagi pasien diabetes; bagi yang tidak diasuransikan yang membayar harga daftar ritel penuh, kenaikannya dramatis; bagi yang diasuransikan yang membayar sebagian harga daftar, itu merupakan beban finansial yang terus meningkat.
Pada saat yang sama, pembayar—biasanya melalui perantara yang disebut manajer manfaat farmasi—telah bernegosiasi rebate yang meningkat yang menurunkan harga bersih produk insulin. Hal ini berarti bahwa perbedaan antara harga kotor dan bersih untuk produk insulin melebar secara signifikan dari waktu ke waktu. Namun rebate tersebut tidak disalurkan kepada pasien di konter farmasi. Akibatnya, kekecewaan publik semakin tumbuh di antara lebih dari tujuh juta pasien AS yang mengandalkan insulin.
Tahun lalu, Novo Nordisk mengumumkan rencana untuk menurunkan harga daftar beberapa produk insulinnya mulai 1 Januari 2024, termasuk insulin basal beraksi panjang Levemir. Perusahaan menurunkan harganya sebesar 65%. Sanofi juga memangkas harga pesaing beraksi panjangnya, Lantus. Lebih dari itu, Novo Nordisk dan Eli Lilly, masing-masing, secara substansial mengurangi harga NovoLog beraksi cepat dan Humalog.
Pemotongan harga terjadi karena beberapa alasan, termasuk peningkatan persaingan di pasar insulin, di antara produk-produk bermerk dan sebagai akibat dari munculnya biosimilar yang memiliki sifat aktif yang mirip dengan biologis asli yang sebelumnya dilisensikan ke mana mereka diacu. Selain itu, ada perubahan kebijakan penting sehubungan dengan bagaimana rebate Medicaid khusus dihitung mulai 2024.
Medicaid memiliki aturan rebate baru untuk obat resep yang mengalami peningkatan harga daftar yang signifikan di masa lalu. Sampai tahun ini, rebate Medicaid—yang harus dibayarkan oleh produsen obat kepada pemerintah—dibatasi pada total harga obat. Tetapi karena ketentuan dalam UU Rencana Penyelamatan Amerika 2021, batas tersebut telah dieliminasi. Produsen obat juga harus membayar rebate khusus kepada Medicaid jika sebelumnya mereka menaikkan harga obat mereka di atas indeks inflasi.
Ini berarti bahwa produsen obat berpotensi menjual obat kepada Medicaid dengan kerugian. Perusahaan dapat menghindari hal ini dengan cara secara substansial menurunkan harga obat mereka, seperti produsen produk insulin sekarang lakukan.
Hingga saat ini, ini terdengar seperti kemenangan bagi pasien. Namun, Novo Nordisk telah memutuskan untuk menghentikan produksi Levemir pada akhir tahun ini. STAT News melaporkan faktor-faktor yang mungkin telah menyebabkan keputusan tersebut. Saat menghentikan produksi, perusahaan-perusahaan seperti Novo Nordisk sering menyalahkan kendala rantai pasokan yang bisa mencakup tantangan yang didirikan oleh PBMs yang merancang formularium. Ini adalah daftar obat resep yang dicover dan kondisi pengembalian biayanya, seperti tingkat pembagian biaya pasien dan protokol persetujuan sebelumnya.ada
Ada beberapa opsi insulin basal lain yang tersedia bagi pasien selain Levemir. Misalnya, Novo Nordisk memproduksi insulin beraksi panjang lain yang disebut Tresiba. Namun harganya tidak dipotong. Produk-produk lain yang dibuat oleh produsen yang berbeda termasuk Basaglar dan Rezvoglar, serta Lantus dan biosimilar yang diacunya Semglee. Pentingnya, akses ke alternatif perawatan tergantung pada jaminan kesehatan seseorang. Selain itu, Levemir adalah satu-satunya insulin yang disetujui oleh Administrasi Makanan dan Obat-obatan untuk digunakan selama kehamilan.
Senator Jeanne Shaheen, Raphael Warnock dan Elizabeth Warren mengkritik tindakan Novo Nordisk dan dalam sebuah surat menuntut klarifikasi apakah pasien akan memiliki akses ke alternatif insulin beraksi panjang yang terjangkau, termasuk Tresiba. Secara khusus, mereka mengajukan pertanyaan kepada perusahaan apakah mereka berencana untuk memangkas harga Tresiba. Menariknya, pertanyaan Senator tidak hanya mengatasi perilaku penetapan harga perusahaan. Mereka juga bertanya tentang tantangan penempatan formularium yang dihadapi oleh Novo Nordisk dan bagaimana mereka mungkin menyebabkan penghentian Levemir. Selain itu, surat itu juga menanyakan apakah ada langkah yang bisa diambil Kongres untuk meredakan masalah semacam itu di masa mendatang.
Sebagai bagian dari Undang-Undang Pengurangan Inflasi, efektif 1 Januari 2023, biaya di luar kantong untuk insulin dibatasi pada $35 per resep bulanan di antara peserta Medicare yang terdaftar dalam program outpatients atau Part D. Dalam kampanye, Presiden Biden sering menonjolkan ini sebagai salah satu pencapaian khas Administrasinya.
Setelah penandatanganan IRA pada tahun 2022, Novo Nordisk, Ely Lilly dan Sanofi berjanji untuk membatasi harga yang dibayar oleh pasien untuk insulin di konter farmasi menjadi $35 bagi mereka yang diasuransikan secara komersial.
Bagi penerima Medicaid yang mengonsumsi insulin hanya ada biaya di luar kantong yang nominal.
Presiden Biden telah menyarankan untuk memperluas batasan $35 untuk melibatkan populasi yang diasuransikan secara komersial. Namun, ini tetap akan membuat tidak diasuransikan, yang posisinya yang tidak menentu diungkapkan oleh pemindahtanganan Medicaid yang terus berlanjut, dan yang bersandang kesehatan kurang aman. Biaya di luar kantong untuk insulin telah turun bagi sebagian besar orang dalam beberapa tahun terakhir, termasuk pasien dengan asuransi kesehatan swasta. Namun, sekitar satu per lima pasien yang diasuransikan secara komersial membayar lebih dari $35 per bulan untuk insulin, melaporkan artikel New York Times minggu ini. Bagi individu-individu ini, keterjangkauan insulin—dan bahkan ketersediaan bagi wanita hamil yang memerlukan Levemir pada 2025 dan seterusnya—tetap menjadi masalah mendesak.