Penyelidik federal mengkonfirmasi Selasa bahwa sebuah bantalan roda kereta panas menyulut api dan menyebabkan tergelincirnya massif kereta Norfolk Southern yang membawa gerbong tangki dengan bahan berbahaya di East Palestine, Ohio, pada tahun 2023. Penyelidik mengatakan serangkaian kesalahan, sensor jalur yang rusak, dan komunikasi yang tertunda tentang kargo beracun kereta dari perusahaan kereta api yang menyumbang terhadap bencana tersebut.
Dalam laporan terakhirnya tentang kecelakaan 3 Februari 2023, Dewan Keselamatan Transportasi Nasional menyimpulkan bahwa kecelakaan yang menyebabkan evakuasi lebih dari 2.000 warga dan membahayakan nyawa petugas pemadam kebakaran bisa dihindari.
“Kami hari ini menyajikan temuan kami yang penuh perhatian terhadap tantangan yang dihadapi oleh mereka yang terkena dampak. Kami di sini untuk memastikan bahwa pelajaran yang dipetik dari kecelakaan ini akan mengarah pada perubahan yang berarti sehingga tidak ada komunitas lain yang harus mengalami kembali tantangan yang dihadapi oleh warga East Palestine,” kata Mike Graham, anggota dewan NTSB, Selasa selama sidang umum di East Palestine.
Jennifer Homendy, ketua NTSB, membuka sidang tersebut dengan meminta maaf atas nama lembaganya kepada warga East Palestine, mengatakan beberapa di luar NTSB berusaha mengurangi ancaman beracun yang disebabkan oleh kecelakaan tersebut karena tidak ada yang tewas atau terluka.
“Ketidakadaan fatalitas atau luka tidak berarti keberadaan keselamatan,” kata Homendy.
Para peneliti memperkirakan bahwa 110 juta penduduk di 16 negara bagian, atau sepertiga populasi negara, terdampak oleh polusi, menurut sebuah studi yang diterbitkan dalam Jurnal Penelitian Lingkungan.
Temuan yang dirilis Selasa mengkonfirmasi dan memperluas temuan dalam laporan investigatif awal yang dirilis oleh NTSB sekitar tiga minggu setelah kecelakaan.
Pejabat mengatakan kereta tersebut terdiri dari tiga lokomotif dan 149 gerbong kereta barang, termasuk 17 gerbong tangki yang diisi dengan bahan berbahaya. Kecelakaan tersebut menyebabkan 38 gerbong kereta keluar jalur, kata pejabat.
Sebelas dari gerbong yang keluar jalur adalah gerbong tangki yang mengangkut bahan mudah terbakar dan mudah terbakar, termasuk kloroetena klorida vinyl.
“Pemeriksaan pasca-kecelakaan mengungkapkan bahwa sekitar 25% dari gerbong memiliki kondisi cacat federal,” kata penyelidik NTSB Ruben Payan saat memberikan ringkasan temuan investigatif lembaga tersebut.
Penyelidikan difokuskan pada bantalan roda kereta nomor 23 yang terbakar dan menyebabkan sumbu jatuh dan kereta keluar jalur di East Palestine sekitar pukul 20:54 waktu setempat, menyebabkan ledakan dan api, kata Payan.
Kecelakaan terjadi saat kereta sedang dalam perjalanan dari Madison, Illinois, ke Conway Yard di Pennsylvania.
Sebelum kecelakaan, gerbong kereta diinspeksi di Toledo, Ohio, dan lagi di Decatur, Illinois, dan tidak ada kecacatan yang jelas terdeteksi, kata Payan.
Dia mengatakan penyidik meninjau video yang diambil dari kamera keamanan rumah dan bisnis sepanjang rute dari Decatur ke East Palestine dan melihat bantalan roda kereta nomor 23 awalnya bercahaya karena overheat dan akhirnya terbakar saat kereta mendekati East Palestine.
Penyidik NTSB mengatakan trek kereta dilengkapi dengan sensor untuk mendeteksi bantalan yang terlalu panas dan memicu alarm kritis ke kru.
Saat kereta melewati Salem, Ohio, sekitar 17 mil dari East Palestine, alarm dipicu dan memberi tahu analis kantor belakang Norfolk, yang menyimpulkan itu tidak kritikal karena sensor di pinggir jalan hanya menunjukkan bantalan roda gerbong nomor 23 pada suhu 103 derajat, temuan investigasi NTSB. Penyelidik mengatakan sensor tidak mendeteksi suhu sebenarnya dari bantalan yang overheat dan kebijakan Norfolk Southern tidak memerintahkan kereta untuk dihentikan dan diperiksa hingga bantalan panas mencapai setidaknya 115 derajat.
Saat kereta mendekati East Palestine, alarm kritis berbunyi di kereta menunjukkan bahwa bantalan yang overheat telah mencapai 253 derajat, mendorong operator kereta untuk mengerem dalam upaya untuk menghentikan kereta, yang bergerak dengan kecepatan 42 mph, kata penyelidik NTSB. Menurut penyelidik, pada saat itu, sudah terlambat untuk menghindari tergelincir.
NTSB juga menemukan bahwa ketika polisi dan petugas pemadam kebakaran East Palestine tiba di lokasi sekitar pukul 21:00, komandan insiden menelepon pusat Norfolk Southern di Atlanta untuk menanyakan bahan berbahaya apa yang berada di gerbong tangki yang tergelincir. Orang yang mengangkat telepon mengatakan mereka akan memeriksanya tetapi tidak memberi kabar kepada komandan insiden, kata pejabat NTSB.
Kru pemadam kebakaran yang berusaha memadamkan api dengan air tidak mengetahui bahan berbahaya spesifik di kereta hingga pukul 22:00.
Tentang 2.000 warga yang berada di sekitar lokasi kecelakaan awalnya diperintahkan untuk berlindung, kata pejabat NTSB. Tetapi sekitar pukul 23:00, petugas pemadam kebakaran, yang mengetahui beberapa tangki yang tergelincir berisi kloroetena klorida vinyl, memerintahkan warga untuk dievakuasi. Sekitar tengah malam, petugas pemadam sukarela berhenti memadamkan api, mundur ke jarak yang aman, dan memindahkan pusat komando, menurut NTSB.
NTSB juga menemukan tidak perlu bagi Norfolk Southern untuk merekomendasikan petugas pemadam kebakaran melakukan apa yang digambarkan sebagai prosedur “vent and burn” pada gerbong tangki yang berisi kloroetena vinyl, mengirimkan plume asap beracun ke udara dan menimbulkan bahaya kesehatan potensial lebih lanjut.
NTSB membuat beberapa rekomendasi untuk mencegah kejadian serupa, termasuk cara untuk memajukan kecepatan komunikasi antara Norfolk Southern dan petugas pemadam kebakaran serta menetapkan standar untuk cara kereta api harus merespons alarm kegagalan bantalan. Badan, yang rekomendasinya tidak mengikat, juga menyarankan bahwa Administrasi Kereta Federal menetapkan aturan yang mengatur tanggapan kereta api terhadap alarm.
Selain itu, lembaga tersebut merekomendasikan untuk membentuk basis data untuk melaporkan kejadian bantalan yang panas.
Lembaga tersebut juga merekomendasikan agar petugas pemadam kebakaran sukarela menerima pelatihan tentang cara menangani keadaan darurat yang melibatkan bahan berbahaya.
“Kami akan terus mengejar dan menyuarakan rekomendasi keselamatan ini sampai masing-masing diimplementasikan,” kata Graham.
Pada April, Norfolk Southern setuju untuk penyelesaian $600 juta untuk menyelesaikan tuntutan class action yang berasal dari kereta penumpang. Penyelesaian tersebut disetujui oleh seorang hakim pada bulan Mei.
“Perjanjian ini dirancang untuk memberikan kepastian dan fleksibilitas bagi anggota kelas penyelesaian,” kata perusahaan itu dalam pernyataan pada saat itu. “Individu dan bisnis akan dapat menggunakan kompensasi dari penyelesaian itu dalam cara mereka anggap layak untuk mengatasi dampak buruk dari kecelakaan kereta api. Ini bisa mencakup kebutuhan perawatan kesehatan dan pemantauan medis, restorasi dan penurunan properti, serta kompensasi untuk kerugian bisnis bersih apa pun.”
Pada Selasa, perusahaan itu mengeluarkan pernyataan baru mengatakan telah menerapkan langkah-langkah untuk mengatasi rekomendasi Administrasi Kereta Federal dari Pertemuan Budaya Keselamatan 2023.
Beberapa rekomendasi yang diatasi Norfolk Southern mirip dengan rekomendasi NTSB, termasuk persetujuan komunikasi, pelatihan, kepercayaan, dan “melampaui minimum regulasi.”
“Kami menghargai kemitraan yang erat dengan FRA dalam memajukan keselamatan dan bersyukur atas penilaian budaya mereka yang komprehensif dan rekomendasi yang dipikirkan, seluruhnya sebagai batu bata untuk mencapai tujuan menjadi standar emas untuk keselamatan di industri ini,” kata Alan H. Shaw, presiden dan CEO Norfolk Southern.