Pasien duduk di ruang tunggu di Southern Maine Health Care. Ketika Dewan Perwakilan Rakyat dengan suara bulat mengesahkan Undang-undang Lower Costs, More Transparency pada bulan Desember lalu, tampaknya seperti langkah signifikan menuju perbaikan model perawatan kesehatan yang rusak di negara kita akhirnya mendapat momentum. Namun, sekarang, tampaknya hal itu terhenti.
Beberapa minggu yang lalu, Senat mencabut Undang-Undang dari ketentuan yang dirancang untuk menegakkan pembayaran netral situs yang akan menguntungkan konsumen pasien dan menghemat miliaran dolar Medicare. Pembayaran netral situs memastikan pembayaran dikaitkan dengan prosedur atau layanan tertentu daripada dengan situs di mana perawatan disampaikan. Kebijakan kontroversial ini telah lama ditentang oleh Asosiasi Rumah Sakit Amerika dan penghapusan dari Undang-Undang itu sebagian besar mencerminkan kemenangan bagi rumah sakit.
Keputusan untuk memotong pembayaran netral situs sebagian sebagai respons atas argumen AHA bahwa biaya overhead yang lebih tinggi untuk rumah sakit mensyaratkan biaya yang lebih tinggi, memperingatkan bahwa pembayaran netral situs mungkin mengurangi akses terhadap perawatan dengan lebih lanjut memotong margin operasional rumah sakit. Meskipun mungkin benar, akar permasalahan ini bukanlah pada pembayaran netral situs, tetapi pada insentif yang tidak sejalan dan solusi cepat yang dipasang dalam model biaya layanan saat ini yang telah membawa kita ke sini.
Sayangnya, ini hanyalah contoh terbaru dari kisah berusia puluhan tahun—para pemangku kepentingan menolak perubahan yang akan menurunkan biaya perawatan kesehatan, meningkatkan hasil, dan meningkatkan pengalaman bagi pasien dan penyedia layanan. Namun, mereka berhadapan dengan arus yang semakin kuat. Seperti yang telah saya tulis sebelumnya, model saat ini tidak dapat dibantah sedang menuju ke arah yang berbeda. Akhirnya, sistem perawatan kesehatan harus menerima perubahan yang akan datang atau mengikuti model lama keluar.
Mengenalkan pembayaran netral situs adalah reformasi yang tertunda untuk model pembayaran saat ini yang beberapa orang mungkin terkejut mengetahui bahwa hal itu belum terjadi saat ini. Kolom-kolom saya sebelumnya menjelaskan bagaimana, dalam model saat ini, prosedur tertentu yang dapat dilakukan di berbagai lokasi—seperti kantor dokter, klinik rawat jalan, atau rumah sakit—berbiaya jumlah yang sangat berbeda tergantung di mana perawatan tersebut disampaikan. Tetapi jika itu adalah prosedur yang sama, mengapa ada perbedaan harga?
Dalam sistem biaya layanan saat ini, organisasi pemberi layanan kesehatan dan banyak dokter mendapatkan insentif untuk menjalani prosedur di tempat dengan pembayaran tertinggi. Biasanya, itu berada di rumah sakit, bukan di klinik rawat jalan atau kantor dokter.
Seperti yang saya jelaskan dalam membawa Nilai ke Dalam Perawatan Kesehatan, perubahan yang kita lihat saat ini di mana perawatan disampaikan telah berevolusi selama puluhan tahun. Dengan kemajuan teknologi, perawatan telah beralih dari pengaturan rumah sakit tradisional untuk banyak prosedur dan dapat disampaikan dengan aman di pengaturan yang kurang intensif. Misalnya, artroplasti lutut dan panggul total sekarang merupakan prosedur invasif minimal, dan laporan Institut Kesehatan Nasional baru-baru ini menemukan bahwa operasi rawat jalan untuk prosedur ini sebenarnya memiliki hasil klinis yang sebanding atau lebih baik daripada operasi rawat inap. Beberapa si pemangku kepentingan kesehatan, termasuk AHA yang mewakili rumah sakit, bagaimanapun, terus mendorong agar prosedur ini dilakukan di rumah sakit, di mana konsumen membayar co-pay yang lebih tinggi mencerminkan harga yang lebih tinggi yang diizinkan untuk menutupi biaya overhead, fasilitas, dan biaya terkait lainnya.
Sebagai contoh, buku saya menjelaskan bagaimana “ketika pusat bedah rawat jalan menjadi lebih banyak, rumah sakit mengeluh bahwa ‘pasien-pasien mudah’—mereka yang membutuhkan endoskopi, operasi katarak, dll.—telah ‘dimatikan.’” Prosedur-prosedur ini dikaitkan dengan pembayaran yang baik dan sedikit komplikasi, jadi tidak mengherankan jika organisasi pemberi layanan kesehatan, tertanam dalam pola pikir transaksional berbasis biaya layanan, ingin melakukan sebanyak mungkin di pengaturan rumah sakit rawat inap.
Pembayaran rawat jalan biasanya kurang bila dibandingkan dengan pembayaran rawat inap. Rumah sakit harus dipersiapkan dan dilengkapi untuk perawatan yang lebih kompleks (dan mahal), dan biaya-biaya itu historisnya telah dimasukkan ke dalam biaya prosedur rawat inap. Namun jika mereka benar-benar berpusat pada pasien, organisasi pemberi layanan kesehatan harus memberikan perawatan yang tepat bagi pasien tertentu di pengaturan yang tepat, tanpa memperhatikan profitabilitas berdasarkan di mana prosedur dijalankan.
Pembayaran netral situs mengamanatkan satu harga untuk suatu prosedur, di mana pun prosedur tersebut dilakukan. Hal ini menghilangkan insentif bagi organisasi pemberi layanan kesehatan untuk memanfaatkan perbedaan ini dengan mendorong pasien ke lokasi yang paling mahal untuk setiap prosedur. Bagi organisasi yang berkomitmen pada model pembayaran kapitasi yang mengikat pembayaran pada hasil yang penting, pembayaran netral situs masuk akal. Bagi stakeholder yang terikat pada sistem biaya layanan saat ini dan berfokus pada memaksimalkan pendapatan jangka pendek, ketidaksetujuan mereka dapat dimengerti.
Namun, dalam jangka panjang, ini bukanlah strategi yang menang. Sistem rumah sakit telah terlibat dalam berbagai upaya untuk beradaptasi dengan model bisnis berbasis biaya layanan yang mati daripada merangkul yang baru. Untuk mengikuti perkembangan regulasi yang meningkat, pengurangan pembayaran, dan peningkatan biaya, rumah sakit telah mencoba untuk menjaga keuntungan melalui konsolidasi. Antara 1998 dan 2022, ada lebih dari 1.800 penggabungan rumah sakit di AS. Ini tidak terbatas hanya pada rumah sakit—sistem rumah sakit besar telah membeli kantor dokter mandiri kecil dan klinik selama bertahuntahun. Ini membuat biaya terus meningkat bagi pasien sementara hanya menunda perubahan yang pada akhirnya harus terjadi.
Saat ini, lebih dari separuh dokter bekerja untuk rumah sakit dan sistem kesehatan. Seperti yang sudah saya peringatkan, ini secara signifikan mempengaruhi pasien yang memiliki opsi yang lebih sedikit dari sebelumnya. Mereka semakin dipaksa masuk ke dalam sistem rumah sakit besar di mana mereka tiba-tiba membayar lebih mahal untuk layanan yang sama. Ketika kantor dokter diakuisisi oleh sistem rumah sakit, biaya meningkat sebesar rata-rata 14,1%, tanpa peningkatan kualitas yang sesuai.
Bayangkan pergi ke restoran yang sama setiap minggu selama bertahun-tahun dan mendapatkan botol anggur yang sama. Suatu hari, restoran itu dibeli oleh waralaba yang lebih besar. Kali berikutnya Anda memesan botol anggur biasa Anda, tiba-tiba harganya jauh lebih mahal. Dekornya sama, Anda memiliki pelayan yang sama seperti minggu lalu, dan anggurnya sama merek dan vintage seperti biasanya. Jadi, apa yang Anda bayar lebih? Sayangnya, ini sama persis dengan situasi konsumen pasien yang menemui dokter yang sama tetapi dikenakan biaya lebih ketika mereka pergi karena telah diakuisisi. Kebijakan pembayaran netral situs akan melindungi mereka dari hal ini.
Jika para pemangku kepentingan kesehatan mengubah model bisnis mereka bahkan beberapa tahun yang lalu, mereka akan berhasil secara finansial selama pandemi Covid-19 ketika operasi elektif kering dan pendapatan terkait menguap. Mengingat bahwa operasi tersebut menghasilkan pendapatan, akhirnya ada bukti bahwa model biaya layanan sebagaimana saat ini dikonseptualisasikan terkait dengan risiko besar. Sayangnya, banyak sistem ini dilimpahkan dan terus berpegang teguh pada model lama daripada merangkul yang baru. Pembayaran netral situs adalah elemen dari model baru ini.
Memotong ketentuan pembayaran netral situs dari Undang-Undang ini hanyalah gejala terbaru dari penyakit yang telah mengganggu kesehatan selama puluhan tahun. Yang sangat dibutuhkan adalah pendekatan berbasis nilai, dan pembayaran netral situs akan menjadi langkah yang tepat. Sudah waktunya AHA berhenti menghalangi jalan menuju kemajuan dan bekerja dengan para pemangku kepentingannya untuk merangkul model baru.