Gedung Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS ditunjukkan di Washington, DC. FOTO AFP / Saul … [+] LOEB (Foto oleh Saul LOEB / AFP) (Foto oleh SAUL LOEB/AFP via Getty Images)
AFP melalui Getty Images
Dalam marahnya perdebatan kesehatan selama dekade terakhir, kebanyakan orang menyadari bahwa kita menghabiskan banyak uang untuk kesehatan di negara ini. Rata-rata, kita menghabiskan sekitar dua kali lipat lebih banyak per orang untuk kesehatan daripada negara kaya besar lainnya. Juga umum diakui bahwa kita tidak mendapatkan harga yang sepadan. “Hasil kesehatan yang lebih baik dengan biaya lebih rendah” menjadi tema umum untuk upaya reformasi kesehatan selama 20 tahun terakhir, tetapi kita masih memiliki jalan panjang untuk mencapai tujuan itu. CMS telah mencoba untuk mengatasi masalah biaya yang meningkat dengan pemangkasan pembayaran—termasuk pemangkasan tambahan sebesar 1,7% yang mulai berlaku pada Maret—namun upaya tersebut masih jauh dari menyelesaikan masalah yang mendasar dan datang dengan konsekuensi tak terduga yang serius.
Jadi, mengapa kita memiliki masalah ini? Ini sebagian karena baik dokter maupun pasien—pelaku dan pengambil keputusan kunci dalam persamaan—tidak membayar untuk itu. Sebagai hasilnya, seperti yang saya jelaskan secara panjang lebar dalam buku terbaru saya Membawa Nilai ke dalam Dunia Kesehatan, tidak satu pun memiliki kepentingan langsung pada sisi biaya persamaan. Dan hasil kualitas yang berbeda sulit didapatkan.
Uniknya, dalam pasar lain, pihak ketiga terus bernegosiasi dan membayar biaya perawatan kesehatan—perusahaan melalui mekanisme tunjangan, dan asuransi melalui pembayaran tagihan. Meskipun secara umum diketahui bahwa biaya tunjangan kesehatan yang meningkat telah memiliki efek meredam pada upah, konsepnya bersifat teoritis bagi sebagian besar karena orang memiliki visibilitas yang terbatas pada bagaimana hal ini benar-benar berfungsi dalam praktik. Kami juga tidak memahami bagaimana dinamika ini memengaruhi kekuatan pembelian kami dalam bentuk harga yang lebih tinggi untuk barang dan jasa di pasar lain—pada dasarnya sebuah pukulan ganda.
Dalam setiap industri lain, kemajuan teknologi umumnya menghasilkan biaya lebih rendah dan produk dan layanan yang lebih baik. Namun, hal ini tidak berlaku dalam dunia kesehatan.
Hingga AS menciptakan pendekatan berbasis pasar yang sesuai untuk industri kesehatan, kita tidak akan mampu menangani biaya yang meningkat dan perbedaan kualitas secara signifikan. Seperti yang telah saya jelaskan sebelumnya, transparansi (dalam biaya dan kualitas), peningkatan akuntabilitas untuk hasil sepanjang kontinum, dan model berbasis konsumen untuk kesehatan akan menjadi harga pertaruhan untuk mencapai tujuan hasil kesehatan yang lebih baik dengan biaya lebih rendah.
Walaupun ada banyak faktor yang berkontribusi pada krisis kesehatan saat ini, pada intinya masalahnya adalah cara kita membayar perawatan kesehatan mendorong apa yang kita dapatkan. Inilah bagaimana setiap pasar bebas berfungsi… atau tidak.
Selama Perang Dunia II, para majikan mulai menawarkan tunjangan seperti asuransi kesehatan untuk menarik dan mempertahankan karyawan. Seperti tunjangan lainnya, setelah diberikan, sulit untuk mengambilnya kembali. Ke depan, salah satu faktor kesuksesan paling kritis untuk memperbaiki kesehatan akan menjadi penyesuaian yang tepat dari pembayaran dengan hasil—memberikan insentif bagi perilaku penyedia layanan, asuransi, dan konsumen yang benar dalam rangka mencapai hasil kesehatan yang secara meyakinkan lebih baik. Seperti yang telah saya uraikan sebelumnya, kita memerlukan model bisnis baru dalam industri ini.
Setiap upaya realistis untuk menciptakan model bisnis yang lebih baik harus secara komprehensif menyikapi rangkaian yang sangat kompleks dari banyak pemangku kepentingan yang terlibat. Ini termasuk: sistem kesehatan dan dokter-dokter; pembayar (termasuk pemerintah); produsen obat, perangkat, dan diagnostik; dan kita sebagai konsumen. Setiap satu dari pemangku kepentingan ini ‘bisa disalahkan’ untuk situasi kita saat ini.
Hingga baru-baru ini, produsen telah fokus pada nilai klinis atau ekuivalen yang dibutuhkan untuk persetujuan regulasi, dan sebagian besar mengabaikan nilai ekonomis dalam inovasi obat, perangkat medis, dan tes baru. Dalam setiap industri lain, teknologi baru telah menghasilkan manfaat lebih banyak dengan biaya lebih rendah. Namun, dalam dunia kesehatan, hal ini sebagian besar tidak berlaku, karena pembayaran tidak terkait dengan bukti nilai ekonomis dan klinis. Pembayaran telah mulai bergeser ke arah ini.
Penyedia telah mengasumsikan pola pikir produksi yang terlalu sering menghasilkan penggunaan berlebihan, perawatan yang tidak terkoordinasi, dan penurunan kualitas. Tanpa adanya pembayaran yang terkait dengan kualitas dan manajemen biaya, industri pengiriman layanan kesehatan telah secara nyata unik dalam ketidakmampuannya (atau ketidakberhasilannya) untuk mengubah bagaimana memberikan perawatan untuk meningkatkan perawatan yang mereka berikan. Sayangnya, terlalu banyak sistem kesehatan belum secara signifikan meningkatkan kualitas atau tawaran nilai mereka.
Konsumen sering menuntut obat dan prosedur apakah dokter mereka mengatakan mereka membutuhkannya atau tidak. Seiring berjalannya waktu, asuransi kesehatan berbasis perusahaan telah merusak harapan atau kemampuan konsumen untuk membuat keputusan biaya-manfaat atas nama mereka sendiri, menggesernya dengan rasa memiliki hak atas layanan yang mereka inginkan. Walaupun rencana asuransi kesehatan dengan pajak mandiri yang tinggi dan co-pays telah memitigasi beberapa kecenderungan ini, iklan langsung kepada konsumen oleh produsen obat dan perangkat telah mendapat manfaat dari kurangnya akuntabilitas ini, mendorong pasien untuk “berbicara dengan dokter mereka” tentang penyakit nyata atau imajiner bagi yang ada produk.
Dan demi mengendalikan biaya, pembayar (terutama pemerintah) telah merancang sistem pembayaran yang tidak memiliki keselarasan baik dengan perawatan yang lebih baik maupun biaya yang lebih rendah. Lebih buruk lagi, mereka telah menciptakan beban biaya administratif dengan pendekatan akuntansi biaya yang telah melahirkan industri baru hanya untuk menangani detail-detail penagihan—sepenuhnya terputus dari hasil yang seharusnya dicapai oleh layanan kesehatan.
Terakhir, baik CMS maupun pembayar swasta, melalui pilihan pembenaran pembayaran dan praktik bisnis mereka terkait dengan penyedia, telah menyumbang pada penurunan standar etika seluruh sektor kesehatan.
Seperti yang saya sebutkan dalam bukuku, CMS telah memilih untuk membayar penyedia dengan underpayment sebesar 15-20% dibandingkan dengan tarif pasar dan biaya nyata pengiriman perawatan sebagai cara mereka dalam mengelola biaya. Karena kekuatan pasar yang besar, penyedia tidak punya pilihan selain menerima kompensasi ini, yang secara alami membuat mereka merasa disalahgunakan. CMS juga telah menyusun praktik bisnis membayar dengan cepat dan relatif uncritical kepada klaim yang diterima, yang, digabungkan dengan skema harga Byzantine merupakan undangan bagi manipulasi sistem melalui upcoding, yang telah menjadi norma.
Pembayar swasta telah mengambil pendekatan yang berlawanan. Mereka meneliti klaim, menantang, menolak, dan menurunkan pembayaran. Ketika digabungkan dengan keterlambatan pembayaran yang berlebihan, ini sekali lagi membuat penyedia merasa menjadi korban, menciptakan landasan bagi rasionalisasi setiap taktik yang mereka ambil yang memungkinkan mereka untuk memperbaiki penghinaan keuangan yang mereka hadapi.
Kombinasi dinamika ini telah menciptakan situasi di mana dokter, sistem kesehatan, dan bahkan produsen lebih mudah menemukan alasan untuk penggunaan berlebihan dari diagnostik dan prosedur, untuk menghabiskan sumber daya untuk membangun volume layanan yang dibayar, daripada yang mungkin diperlukan, untuk memanipulasi sistem terhadap semangat, jika tidak surat, hukum, dan menggunakan pengaruh pasar mereka sendirimengambil konsesi yang tidak masuk akal dari pemasok mereka. Jangkauan pengaruh pembayar bersama PBMe mereka, dan dampak dari praktik tersendiri telah berkontribusi pada erosi etika dari sebuah profesi yang secara historis dibiarkan oleh motif yang paling mulia dan etis—kehilangan ini jauh lebih dalam daripada yang bisa diukur dengan pengukuran ekonomi apa pun.
Akibatnya, AS membayar lebih dari negara lain manapun untuk kesehatan, sementara wabah nasional seperti diabetes dan obesitas terus meluas tanpa kendali. Semua pemangku kepentingan berkontribusi pada situasi ini, dan semuanya harus menjadi bagian dari solusi. Melanjutkan memberikan pemangkasan finansial kepada dokter-dokter dan sistem kesehatan akan mendorong lebih banyak dokter meninggalkan industri dan lebih banyak sistem kesehatan menutup pintunya. Ini adalah siklus yang populasi yang semakin tua tidak mampu terima.