Mulai dari tahun 2023, lima tahun setelah rekan-rekan Eropa mereka, pasien di Amerika Serikat yang diresepkan pengobatan penyakit autoimun Humira akhirnya bisa memilih dari biosimilar dengan harga lebih murah. Namun, permainan diskon yang dilakukan oleh produsen obat dan manajer manfaat apotek di AS membatasi persaingan biosimilar yang optimal. Sebagai hasilnya, biaya kantong pasien AS terlalu tinggi.
Majikan, rencana kesehatan, dan lembaga pemerintah mengontrak dengan PBMs untuk layanan, yang meliputi bernegosiasi harga obat resep dan mengelola formulari—daftar obat yang dicakup oleh pembayar. Di sinilah rebating memainkan peran penting. Produsen obat memberi PBMs diskon yang mengurangi harga bersih sebagai imbalan untuk posisi preferensial di formulari, yang pada gilirannya dapat memindahkan pangsa pasar. Meskipun PBMs meneruskan sebagian besar pembayaran ini kepada entitas dengan yang mereka kontrak, pasien umumnya tidak melihat rebat ini pada saat penjualan atau di apotek. Co-insurance kantong pasien dihitung berdasarkan harga daftar bukan harga bersih.
PBM bisa melakukan beberapa hal untuk memastikan obat-obat “preferensi” mendapatkan volume yang lebih banyak diambil, termasuk menunjukkannya dengan kondisi penggantian yang kurang ketat, seperti protokol izin sebelumnya yang lebih sedikit. Lebih penting lagi, PBMs dapat menggunakan pengecualian formulari, atau hanya ancaman melakukannya, sebagai alat untuk mendapatkan leverage negosiasi harga tambahan dengan produsen farmasi. Sebagai contoh, pengecualian formulari membentuk hambatan yang kuat untuk mengakses produk non-preferensi. Ilustrasi dari ini adalah ketidakmampuan biosimilar yang merujuk pada Humira untuk bersaing secara optimal.
Biosimilar adalah versi dari produk biologis merek terkenal yang dapat diproduksi dan dijual, secara teoritis setelah paten asalnya kedaluwarsa. Pada awalnya, selama 15 bulan pertama setelah peluncuran biosimilar yang merujuk pada Humira pertama kali di AS pada Januari 2023, hanya sedikit yang diambil. Meskipun ada lebih dari sepuluh biosimilar yang disetujui untuk pemasaran, pangsa pasar agregat mereka hanya 2% pada akhir Maret 2024. Rebating memainkan peran, dengan perusahaan asal AbbVie memberi PBMs sejumlah besar uang untuk tetap mempertahankan Humira di formulari atau mempertahankan status preferensialnya.
Situasi ini berubah, karena jumlah pasien baru yang memulai versi biosimilar dari Humira melonjak menjadi 36% dari hanya 5% selama minggu pertama April, setelah CVS Caremark mengubah formulari mereka. CVS Caremark—PBM terbesar di AS—menghapus Humira dari sebagian besar daftar obat yang dapat direimbursasi secara komersial dimulai 1 April. Di tempatnya, PBm inklusi kami, PBM itu memasukkan biosimilar yang merujuk pada Humira, Hyrimoz, Hadlima dan adalimumab-fkjp (produk tanpa merek). Hyrimoz tampaknya merupakan biosimilar yang paling disukai.
Sementara penghilangan Humira asal dari formulari mungkin menjadi berita utama, ceritanya lebih kompleks dari yang terlihat. Hal ini karena dalam kasus CVS Caremark, Humira digantikan dengan biosimilar yang merujuk pada Humira yang lebih disukai yang diproduksi oleh Cordavis yang dimiliki CVS pada saat yang sama sedang memproduksi produk bersama dengan AbbVie.
PBM Express Scripts mengikuti jalur yang sama dengan yang diambil oleh CVS Caremark. Mulai dari Juni, Evernorth, sebuah divisi dari Cigna yang memiliki Express Scripts, akan meluncurkan biosimilar yang merujuk pada Humira versi pribadinya, adalimumab-adbm. Produk ini akan diproduksi oleh Boehringer-Ingelheim untuk Quallent Pharmaceuticals, yang merupakan anak perusahaan milik sepenuhnya Express Scripts. Selain itu, produk akan tersedia untuk pasien di Accredo, yang merupakan apotek khusus PBM.
Apa yang dilakukan oleh CVS Caremark dan Express Scripts adalah (kebanyakan) mengarahkan pasien ke produk-produk pilihannya, yang tidak selalu yang termurah. Dalam skenario seperti itu, kemungkinan biosimilar lain akan mengalami peningkatan dalam hal pengambilan, meskipun biaya akusisi grosir Hyrimoz lebih tinggi daripada, misalnya, biosimilar Yusimry yang dijual oleh Cost Plus Drug Company milik Mark Cuban.
Efektifnya strategi yang digunakan CVS Caremark dan Express Scripts mempertahankan elemen sistem rebate yang sering dikritik, meskipun tidak dengan rebate itu sendiri melainkan dengan biaya lisensi merk bersama dan diskon biaya akuisisi. Demikian pula, kita mungkin akan melihat sesuatu yang serupa terjadi tahun depan di ruang Stelara (ustekinumab) karena PBM Optum Rx akan meluncurkan biosimilar yang merujuk pada Stelara bernama Wezlana melalui bisnis Nuvaila baru mereka.
Sejak musim semi, pangsa pasar biosimilar yang merujuk pada Humira terus naik; tambahan 4% dari Mei 2024 hingga Agustus 2024, terutama karena pengambilan biosimilar melalui merek label pribadi. Namun yang menarik adalah Humira asal masih memegang 82% pangsa pasar produk adalimumab secara agregat pada musim panas ini. Bandingkan ini dengan situasi di Eropa di mana lima tahun lalu, rata-rata pangsa pasar Humira sudah turun menjadi 65%.
Mungkin akan terjadi perubahan saat perusahaan asuransi seperti Blue Shield of California melewatkan rute rebate dalam upaya untuk mengganggu ruang tersebut. Tetapi hanya waktu yang akan memberitahu.
Sementara itu, dinamika rebate antara produsen obat dan PBMs mempersulit persaingan biosimilar. Dan itu hanya mildalkan. Barangkali cara yang lebih baik untuk mengatakannya adalah bahwa interaksi antara produsen farmasi dan PBMs memperparah masalah pasar yang tidak optimal untuk biosimilar.