“Pembedahan bariatric dapat mencakup operasi bypass lambung dan sleeve gastrectomy. Sementara kekhawatiran meningkat tentang biaya penggunaan agonis peptida 1 mirip glukagon untuk mengobati obesitas, beberapa perusahaan asuransi menerapkan pembatasan lebih lanjut atau menghilangkan cakupan obat-obatan tersebut sama sekali. Sementara itu, rencana tersebut entah mempertahankan tingkat akses tertentu terhadap pembedahan bariatric atau membuatnya lebih mudah untuk diakses.
Seperti yang disorot oleh Medscape, meskipun obat GLP-1 untuk obesitas memiliki daya tarik yang pasti karena efektivitasnya dalam menurunkan berat badan dan bahkan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular utama bagi beberapa orang, data menunjukkan bahwa pada harga saat ini, obat-obatan tersebut tidak efektif secara biaya.
Di sisi lain, pembedahan bariatric dianggap efektif secara biaya, terutama di antara orang dengan obesitas morbida dan diabetes tipe 2. Bukti saat ini menunjukkan bahwa pembedahan bariatric dapat efektif dalam menurunkan berat badan, komorbiditas metabolik, dan mortalitas pada orang dengan obesitas dibandingkan dengan intervensi gaya hidup semata. khususnya, sleeve gastrectomy untuk obesitas sedang hingga berat dan endoscopic sleeve gastroplasty yang kurang invasif untuk obesitas ringan, keduanya dianggap strategi yang efektif secara biaya.
Biaya pembedahan bariatric berkisar antara sekitar $17.000 hingga $26.000. Diperkirakan perusahaan asuransi dapat mengembalikan biaya tersebut dengan cepat, dalam waktu dua hingga empat tahun, ketika pengeluaran untuk kondisi terkait obesitas dihilangkan.
Menurut Modern Healthcare, beberapa perusahaan asuransi sekarang mempermudah akses ke pembedahan bariatric. Misalnya, Blue Cross Blue Shield Michigan menghapus persyaratan autorisasi sebelumnya pada bulan September tahun lalu. Penyedia BCBS di Massachusetts dan Vermont sejak itu memperbarui protokol mereka juga. Demikian pula, Geisinger Health Plan memperluas cakupannya.
Dan seperti yang dilaporkan New York Times, mulai pertama April Rencana Kesehatan Negara Bagian North Carolina tidak lagi menutupi terapi GLP-1 untuk penurunan berat badan, termasuk produk berbasis semaglutide Wegovy dan Ozempic, serta Zepbound (tirzepatide). Obat-obatan ini dapat menghabiskan sekitar $1.000 per pasien per bulan secara berkelanjutan. Tetapi rencana tersebut akan terus menutupi pembedahan bariatric untuk individu dengan obesitas morbida yang diindikasikan untuk prosedur tersebut.
Bendahara negara, Dale Folwell, menyatakan bahwa keputusan untuk mengecualikan cakupan obat resep didorong oleh harga tinggi. Dia mengakui efektivitas mereka, tetapi mengatakan bahwa pengeluaran untuk obat penurun berat badan telah melonjak dalam beberapa tahun terakhir dan menyumbang hingga 10% dari anggaran farmasi rencana tersebut, dengan 25.000 orang mengonsumsi obat-obatan tersebut pada awal 2024. Oleh karena itu, jika negara tersebut terus menutupi produk tersebut, biaya asuransi kesehatan untuk semua orang dalam rencana tersebut akan harus dinaikkan ‘terlalu banyak.’
Tahun lalu, sistem kesehatan Universitas Texas dan jaringan rumah sakit Ascension mengambil keputusan serupa saat mereka berhenti mengganti obat penurunan berat badan. Selain itu, pembayar besar lainnya, seperti Mayo Clinic, membatasi penutupannya hingga $20.000 untuk setiap karyawan. Semua pembayar ini tampaknya mempertahankan tingkat akses yang sama ke pembedahan bariatric.
Program Medicare secara universal menutupi prosedur bedah bariatric, seperti operasi bypass lambung dan operasi pembatasan laparoskopi, ketika pasien memenuhi syarat tertentu terkait obesitas morbida.
Namun, Medicare masih melarang cakupan semua obat-obatan obesitas jika diresepkan sebagai obat penurun berat badan semata. Wegovy terapi memperoleh indikasi kardiovaskular tambahan dari Food and Drug Administration bulan lalu. Ini memungkinkan akses terbatas bagi sebagian penerima manfaat Medicare yang memenuhi kriteria berat dan risiko kardiovaskular mayor tertentu. Tapi itu tidak berarti bahwa rencana akan dengan serta-merta membayar produk tersebut, mengingat biaya tinggi dan keterbatasan efektivitas biaya.
Menurut Cureus, pembedahan bariatric telah mendemonstrasikan efikasi yang lebih baik daripada obat-obatan dalam penurunan berat badan, namun juga membawa risiko komplikasi yang lebih tinggi. Sebaliknya, obat GLP-1 menawarkan alternatif yang relatif non-invasif dengan penurunan berat badan yang signifikan dan risiko kejadian yang relatif lebih rendah, yang menjelaskan minat pasien pada obat-obatan tersebut.
Sebagai konsekuensi dari pergeseran kebijakan di mana beberapa rencana memutuskan untuk mempermudah akses ke pembedahan bariatric sementara menghilangkan cakupan obat-obatan obesitas, jumlah pasien yang masih kecil mungkin memilih pembedahan tetapi kelompok yang lebih besar tidak akan diobati, setidaknya tidak secara farmasi. Meskipun ini mungkin menghemat uang pembayar dalam jangka pendek, jika pasien tersebut tetap overweight atau obesitas, dapat ada konsekuensi untuk pengeluaran perawatan kesehatan jangka panjang pembayar.”