Selama 16 menit, seorang pria pribumi dibiarkan tak sadarkan diri di sel penjara sebelum meninggal dalam apa yang ibunya gambarkan sebagai sistem yang kurang perduli dan belas kasihan terhadap kehidupan manusia. Sejumlah kesempatan terlewatkan, yang berujung pada kematian yang bisa dicegah dari pria berusia 32 tahun dari suku Yorta Yorta dan Gunaikurani, Joshua Kerr, pada bulan Agustus 2022, menurut kesimpulan koroner Victoria, David Ryan. Dia kemungkinan meninggal akibat aritmia jantung atau kejang setelah mengonsumsi sejumlah besar meth, kata koroner dalam temuan penyelidikan pada hari Senin. Kerr telah karantina di selnya di Penjara Port Phillip, sebagai bagian dari protokol Covid-19, setelah menghadiri pemakaman beberapa hari sebelumnya. Beberapa jam sebelum kematiannya, perilaku Kerr menjadi tidak stabil, menyalakan api di sel dan ia dibawa ke rumah sakit St Vincent setelah membakar tangannya. Sebelum pergi ke rumah sakit, narapidana tersebut mengungkapkan kepada seorang perawat bahwa dia telah mengonsumsi metamfetamin. Perilaku Kerr terus merosot saat di rumah sakit, di mana dia menjadi gelisah, menolak pengobatan, dan ingin kembali ke penjara. Karena kekhawatiran atas perilaku yang semakin meningkat terhadap staf rumah sakit, polisi Tactical Operations Group membawanya kembali ke penjara sebelum dokter bisa merawat luka-lukanya, menilai pengakuan penggunaan ice-nya, dan memberi tahu staf atau secara resmi membebaskannya. Sebuah ringkasan pengeluaran rumah sakit tidak disediakan kepada perawat penjara setelah dia kembali. Sebagai gantinya, “informasi yang samar” diberikan, temuan penyelidikan menemukan. “Petugas TOG tidak mengungkapkan kepada staf bahwa dia mungkin telah mengatakan telah menelan setengah bola ice,” kata Ryan. Perilaku Kerr perlahan-lahan memburuk setelah kembali ke sel di sayap medis pada pukul 16.45, dengan seorang perawat psikiatri meningkatkan peringkat risikonya menjadi paling tinggi setelah penilaian. Ada pemahaman tidak tertulis di dalam penjara bahwa pintu sel Kerr tidak bisa dibuka tanpa petugas TOG di dekatnya, dengar di pengadilan. Frasa “Aku sedang mati” bergema melalui interkom Kerr pada pukul 18.30. Itu direspons dengan diam. Pada pukul 19.40, gerakan Kerr mulai melambat, dan dia benar-benar tidak responsif sekitar pukul 20.02 ketika darurat medis dipanggil. Dibutuhkan 16 menit untuk membuka pintu selnya karena staf penjara menunggu petugas TOG. Kerr dinyatakan meninggal pada pukul 20.40. Di luar pengadilan, ibu Kerr, Bibi Donnas Kerr, menuntut agar rekomendasi koroner segera diimplementasikan di semua penjara. “Koroner menemukan bahwa staf koreksi dan medis di penjara seharusnya tahu bahwa anak saya sedang sekarat,” katanya. “Selama beberapa jam mereka tidak masuk ke selnya atau memanggil ambulans. “Inilah yang salah dengan sistem kita – kurangnya perawatan dan belas kasihan terhadap kehidupan manusia, atau kehidupan pribumi.” Pemeriksaan post-mortem menemukan tingkat ice yang “sangat tinggi” dalam sistem Kerr yang Ryan percaya kemungkinan ditelan secara oral. “Ini adalah tragedi yang bisa dicegah yang menghancurkan keluarga dan komunitasnya,” katanya. “Tindakan yang lebih tegas oleh staf bisa menyelamatkannya.” Pemakaian meth oleh Kerr mempengaruhi keputusannya untuk menyalakan api dan mengganggu penilaian, yang menyebabkannya menjadi tidak koheren dan tidak bisa berinteraksi dengan staf, temuan Ryan. Koroner menemukan bahwa ada berbagai kesempatan bagi staf penjara untuk mengirim Kerr kembali ke rumah sakit karena perilakunya yang semakin meningkat dan budaya organisasi keamanan di atas segala sesuatu memainkan peran dalam kematiannya. Koroner memberikan sejumlah rekomendasi, termasuk pelatihan yang lebih baik untuk petugas penjara dan perawat untuk mengenali narapidana yang terpengaruh obat dan untuk memperkuat otoritas mereka ketika menyangkut kesehatan narapidana. Dia juga meminta standar komunikasi yang lebih baik antara staf penjara dan rumah sakit untuk memastikan semua informasi disampaikan.
