Menentukan apakah seseorang menderita penyakit Alzheimer biasanya memerlukan proses diagnostik yang lebih panjang. Seorang dokter mengambil riwayat medis pasien, mendiskusikan gejala, melakukan tes kognitif verbal dan visual.
Pasien mungkin menjalani PET scan, M.R.I., atau spinal tap — tes yang mendeteksi keberadaan dua protein di otak, plak amiloid dan rumit tau, keduanya terkait dengan Alzheimer.
Semua itu bisa berubah secara dramatis jika kriteria baru yang diusulkan oleh kelompok kerja Alzheimer Association secara luas diterima.
Rekomendasi akhirnya, yang diharapkan akan keluar nanti tahun ini, akan mempercepat pergeseran yang sudah berlangsung: dari menentukan penyakit berdasarkan gejala dan perilaku menjadi menentukannya secara murni secara biologis — dengan biomarker, zat dalam tubuh yang menunjukkan penyakit.
Panduan draf, Kriteria Revisi untuk Diagnosis dan Tahapan Penyakit Alzheimer, menyerukan pendekatan yang lebih sederhana. Itu bisa berarti tes darah untuk menunjukkan keberadaan amiloid. Tes seperti itu sudah tersedia di beberapa klinik dan kantor dokter.
“Seseorang yang memiliki bukti biomarker amiloid di otak sudah menderita penyakit, apakah mereka bergejala atau tidak,” kata Dr. Clifford R. Jack Jr., ketua kelompok kerja dan peneliti Alzheimer di Mayo Clinic.
“Patologi itu ada bertahun-tahun sebelum timbulnya gejala,” tambahnya. “Itu fakta ilmiah. Itu tidak bisa disangkal.”
Dia dan rekan-rekannya di panel tidak merekomendasikan pengujian orang yang tidak memiliki gejala penurunan kognitif. Namun, para skeptis memprediksi kemungkinan itu tetap akan terjadi. Jika ya, sebagian besar akan menguji positif untuk amiloid dan oleh karena itu akan didiagnosis menderita Alzheimer.
Sebuah studi Belanda tahun 2015 memperkirakan bahwa lebih dari 10 persen orang berusia 50 tahun yang tidak memiliki gangguan kognitif akan menguji positif, begitu pula hampir hingga 16 persen orang berusia 60 tahun dan 23 persen orang berusia 70 tahun. Sebagian besar individu tersebut tidak akan pernah mengembangkan demensia.
Sejumlah ahli dan pihak terkait masih belum terpengaruh oleh argumen untuk beralih hanya pada biomarker, bagaimanapun juga. American Geriatrics Society menyebutkan bahwa kriteria yang diusulkan “terlalu dini” — dan telah mencatat persentase tinggi anggota panel dengan ikatan pada industri farmasi dan bioteknologi, yang menciptakan konflik kepentingan.
“Ini terlalu cepat minimal lima hingga 10 tahun,” kata Dr. Eric Widera, seorang geriatri di University of California, San Francisco, dan penulis editorial yang sangat kritis di The Journal of the American Geriatrics Society.
Latar belakang: Panel mengambil langkah ini hanya lima tahun setelah menerbitkan panduan terakhir untuk diagnosis, karena “dua peristiwa besar benar-benar memerlukan revisi,” kata Dr. Jack.
Pertama, tes darah terbaik untuk amiloid terbukti sangat akurat, lebih sedikit invasif daripada spinal tap dan jauh lebih murah daripada pemindaian otak. Selain itu, aducanumab (nama merek: Aduhelm) dan lecanemab (Leqembi), dua obat yang menghilangkan amiloid dari otak, mendapat persetujuan regulasi, meskipun tidak tanpa kontroversi sengit.
Studi menunjukkan bahwa obat-obatan itu memiliki kemampuan yang sedang tetapi signifikan secara statistik untuk melambatkan perkembangan gejala selama 18 bulan pada mereka yang mengalami gangguan kognitif ringan atau Alzheimer ringan. (Pabrikan obat Biogen menarik aducanumab, tetapi obat-obatan pengurang amiloid lainnya sedang dalam pengembangan.)
Apakah perkembangan ini cukup untuk membenarkan kemungkinan mendiagnosis orang sehat dengan penyakit tak terbalik, berdasarkan tes darah yang mendeteksi amiloid? Beberapa dokter sudah mulai menerima permintaan semacam itu.
Mendiagnosis Alzheimer sebelum gejala muncul bisa memungkinkan perawatan yang belum dikembangkan untuk mencegah hilangnya ingatan, penurunan penilaian, dan ketergantungan eventual yang disebabkan oleh penyakit tersebut. Dokter mendiagnosis banyak penyakit, termasuk diabetes dan kanker, dengan tes pada orang yang tidak bergejala.
Tetapi berapa banyak dari mereka yang memiliki amiloid di otak (sebagian besar dari mereka juga akan memiliki depo tau) yang akhirnya akan mengembangkan demensia? “Jawabannya, sayangnya, adalah tergantung,” kata Dr. Jack.
Mayo Clinic Study of Aging mengikuti hampir 5.000 orang dewasa yang memiliki kognisi normal di satu kabupaten Minnesota selama rata-rata 9,4 tahun. Studi tersebut menemukan tingkat demensia yang tinggi di antara mereka yang membawa gen APOE4, yang terkait dengan peningkatan risiko Alzheimer.
Bagi mereka yang berusia 65 tahun dan memiliki tingkat amiloid tinggi, risiko demensia seumur hidup diperkirakan mencapai 74 persen untuk wanita dan 62 persen untuk pria.
Namun, hanya 15 hingga 25 persen orang yang membawa gen tersebut, menurut National Institute on Aging. Di antara peserta yang tidak membawa gen tersebut, baik pria maupun wanita berusia 65 tahun memiliki estimasi risiko demensia seumur hidup sekitar 55 persen dengan tingkat amiloid tinggi dan 36 persen dengan tingkat sedang.
“Karena tingkat kematian tinggi pada orang tua, banyak orang akan meninggal sebelum mereka mengembangkan demensia,” kata Dr. Jack.
Dr. Jason Karlawish, seorang geriatri dan co-direktur Penn Memory Center di Philadelphia, mengatakan ia menganggap amiloid “faktor risiko, dengan cara merokok adalah faktor risiko untuk kanker.”
“Tapi saya pikir bukti itu masih belum jelas dan meyakinkan bahwa amiloid sendiri menjadi definisi penyakit Alzheimer,” katanya.
Dua studi besar obat pengurang amiloid pada orang yang memiliki kognisi normal, yang diharapkan akan selesai pada tahun 2027 dan 2029, mungkin akan memberikan bukti tersebut jika mereka mampu menunjukkan bahwa menghilangkan amiloid mencegah, menghentikan, atau membalikkan penurunan kognitif pada kelompok usia itu.
Untuk saat ini, panduan yang diusulkan “belum siap untuk praktik klinis,” kata Dr. Karlawish.
Sementara itu, sekitar sepertiga dari 22 anggota panel bekerja untuk perusahaan pengembangan obat dan diagnostik, dicatat dalam pengungkapan mereka. Sekitar sepertiga lainnya mengungkapkan dana penelitian atau kontrak, honorarium konsultasi, atau pembayaran lain dari sumber industri.
“Mereka akan mendapat manfaat langsung dari perubahan ini,” kata Dr. Widera. Ia menunjuk pada perkiraan bahwa 40 juta warga Amerika yang memiliki kognisi normal bisa menguji positif untuk amiloid, didiagnosis menderita Alzheimer, dan kemungkinan memulai regimen obat off-label, meskipun sampai saat ini tidak ada bukti bahwa obat-obatan tersebut efektif pada orang yang tidak bergejala.
“Obat-obatan ini bukan obat-obatan yang tidak berbahaya,” tambah Dr. Widera. “Anda akan menggunakan obat-obatan ini seumur hidup — seperti statin, tetapi jauh lebih mahal dan jauh lebih berbahaya.” Aducanumab dan lecanemab dapat menyebabkan pendarahan otak dan mengecilkan volume otak, efek samping yang tidak jarang terjadi.
Dr. Widera lebih lanjut mengkritik proposal kelompok kerja karena tidak membahas kerugian dari kriteria baru tersebut — termasuk ketakutan yang tidak perlu pada orang yang tidak mungkin mengembangkan demensia dan potensi diskriminasi dalam pekerjaan dan asuransi.
Dr. Jack, yang tidak melaporkan konflik kepentingan, membela kelompok kerjanya. “Anggota panel berkomitmen untuk dengan akurat mencerminkan apa yang dikatakan ilmu pengetahuan saat ini,” katanya. “Tidak ada pertimbangan keuntungan komersial. Semua fokus pada apa yang terbaik untuk pasien.”
Banyak studi telah menemukan bahwa pembayaran dan sponsor industri, bahkan untuk makanan murah, memiliki pengaruh yang dapat diukur. Mereka berhubungan dengan dokter yang lebih cenderung meresepkan obat yang dipromosikan, dan dengan hasil penelitian yang lebih menguntungkan ketika produsen mensponsori studi obat-obatan dan alat medis.
Banyak kelompok advokasi pasien, termasuk Alzheimer’s Association, juga memiliki ikatan dengan industri.
Seringkali, mempertimbangkan kembali penyakit atau merevisi panduan berarti menurunkan ambang batas dan memperluas klasifikasi, kadang disebut “creep diagnosis.” Ambang batas untuk tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi sekarang lebih rendah daripada tahun-tahun sebelumnya, misalnya. Kondisi pendahulu baru seperti pra-diabetes juga memperluas jumlah orang yang didefinisikan sebagai menderita penyakit.
Dengan uji amiloid sebagai kriteria, “akan ada pandemi baru penyakit Alzheimer,” kata Dr. Widera. “Akan ada dorongan besar untuk deteksi dini.”
Sebagian dari dorongan tersebut mungkin datang dari pasien itu sendiri. “Kita berada di era informasi di mana orang tertarik untuk mengetahui lebih banyak tentang kesehatan saat ini dan di masa depan,” kata Dr. Gil Rabinovici, seorang ahli saraf yang memimpin Pusat Penelitian Penyakit Alzheimer di University of California, San Francisco.
Diagnosis dini penyakit Alzheimer mungkin akan mendorong perubahan gaya hidup — berhenti merokok, berolahraga, meningkatkan pola makan — yang masih bisa memiliki “efek perlindungan,” katanya.
“Saya pribadi tidak akan memilih untuk mengetahui jika saya memiliki plak di otak saya,” tambahnya. Dan ia tidak akan meresepkan obat amiloid kepada pasien yang tidak memiliki gejala, katanya, sampai penelitian lebih lanjut menunjukkan efektivitas pada kelompok itu.
Meskipun begitu, “kita sudah melewati gagasan bahwa dokter menentukan siapa yang akan mengetahui apa,” katanya, menambahkan bahwa setelah penjelasan yang teliti, “jika saya yakin saya tidak akan melukai mereka dan saya merasa mereka memahami informasi yang akan mereka terima, saya tidak akan menolak untuk menawarkan tes kepada mereka.”